王聰仁 蘇子劍 潘群雄

(福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院腫瘤外科，福建 泉州 362000)

本文擬分析Micoli模式腔鏡甲狀腺切除的效果。

1 資料和方法

1.1一般資料 我院自2010年1月至2012年2月行Miccoli模式腔鏡甲狀腺切除術(shù)120例患者，男30例，女90例，其中甲狀腺瘤50例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫60例，甲狀腺乳頭狀微小癌10例。

1.2術(shù)前準備 同常規(guī)甲狀腺切除術(shù)，包括評估心、肺等重要臟器的功能；甲狀腺超聲檢查了解結(jié)節(jié)大小及甲狀腺體積，特別是有無頸淋巴結(jié)腫大，測定甲狀腺激素及其抗體，如條件允許，應(yīng)行細針穿刺活檢以了解結(jié)節(jié)性質(zhì)。

1.3特殊手術(shù)器械及麻醉 直徑5 mm 30°廣角腹腔鏡,超聲刀選用強生公司5 mm彎型多用刀頭(型號CS23C)，雙極電刀、采用甲狀腺拉鉤、直板拉鉤、專用小頭金屬直型吸引器及內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)專用包。麻醉方式采用氣管內(nèi)插管靜脈吸入復(fù)合全身麻醉。

1.4手術(shù)方法 患者取平臥位，肩下墊枕，頸部輕度過伸。于胸骨頸靜脈切跡上一橫指(約2.0 cm)處沿皮膚皺褶與中線對稱處做2.0 cm弧形切口，切開皮膚、皮下脂肪和頸闊肌，適度游離頸闊肌皮瓣，縱行切開頸白線，鈍性分離腺體和帶狀肌間隙，用甲狀腺拉鉤牽拉頸闊肌固定于頭架，建立手術(shù)操作空間，切口用無菌紗布保護。切口處放置5 mm 30°廣角腹腔鏡，利用腹腔鏡的照明、放大作用，仔細辨別甲狀腺病灶、氣管、頸動脈、頸靜脈、喉神經(jīng)、甲狀旁腺和食管，先用超聲刀將凝閉甲狀腺表面血管，用超聲刀將甲狀腺上血管沿甲狀腺側(cè)方分離、顯露并用超聲刀離斷甲狀腺中靜脈，再向外上方提拉甲狀腺下極，顯露游離甲狀腺下動靜脈分支，靠近腺體用超聲刀凝固切斷，注意分辨和躲避喉返神經(jīng)，利用血管鉗游離甲狀腺峽部與氣管間的疏松間隙，超聲刀離斷甲狀腺峽部，鏡下用超聲刀完整切除甲狀腺葉。如進行甲狀腺部分切除術(shù)，可沿病灶周圍切除，在切除病灶的同時，最大限度地保留正常甲狀腺組織。如行大部切除術(shù)可在腺體背面保留少許腺體組織。殘留腺體一般無需縫合，少數(shù)斷面滲血時可用超聲刀凝固。如系雙側(cè)手術(shù)，操作相同。切除標本送快速病理檢查。如結(jié)果良性，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，檢查無出血和滲血后，于創(chuàng)面放置細引流管或皮片，頸白線和頸闊肌分別用可吸收線縫合，切口皮內(nèi)縫合或用膠水粘合，切口邊緣放置頭皮針做引流，1 d后拔除。若為微小乳頭狀癌，行患側(cè)腺葉切除術(shù)+峽部切除術(shù)+對側(cè)腺葉次全切除術(shù)，浸潤性乳頭狀癌改行開放手術(shù)。

1.5甲狀腺病變部位均獲滿意切除，平均手術(shù)時間(55.0±10.2)min，平均術(shù)中出血量(10.5±2.3)ml，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無聲嘶或甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥發(fā)生，平均住院時間3 d，術(shù)后隨訪3個月，無復(fù)發(fā)病例。術(shù)后切口隱蔽、瘢痕小、外觀效果好。

2 討 論

Miccoli術(shù)式的操作框架較獨特〔1〕。①單一小切口入路，不翻瓣。于前下頸正中做一長度≤2 cm皮膚切口，接著借拉鉤將切口撐方并切開約2 cm長的白線，旋即鈍性分離外科囊，在腺體和帶狀肌間形成一間隙，然后借助拉鉤提拉建立觀察操作空間。②內(nèi)鏡輔助。即能直視就直視，不行就在鏡下視野看。③選用了一些特殊器械。2001年以前，主要是用雙極電凝+鈦夾。2001年之后，改用超聲刀。④非全腔內(nèi)操作，即腔隙內(nèi)、外聯(lián)合操作。比如上極解離和喉返神經(jīng)解剖是在腔內(nèi)實施，一旦腺葉或占位能被拖出切口，就轉(zhuǎn)直視在切口外做。

Miccoli手術(shù)專用器械價格昂貴，國內(nèi)有學者應(yīng)用特殊的“提吊-調(diào)節(jié)裝置”，有效地克服了空間限制，提高了操作順應(yīng)性，在不增加損傷的情況下實現(xiàn)“適度建腔和有限空間的最佳化利用”〔2〕。本研究采用甲狀腺拉鉤牽引，固定于頭架，適當調(diào)節(jié)頭架的高度，助于應(yīng)用直板拉鉤拉開頸前肌群，可建立適度空間以完成手術(shù)。

Miccoli術(shù)式的內(nèi)鏡顯示有其特殊性。比如：無戳卡作支點、鏡械共路、鏡頭要在切口處進出、成像顯示范圍小等。Miccoli術(shù)式的真正難度在于無法再以傳統(tǒng)多械協(xié)同方式操作，受單一小切口入路和小工作空間限制，除內(nèi)鏡外至多只能同時插入3把器械。但有了超聲刀，采用以超聲刀為主，少數(shù)特選器械為輔，雙械配合式操作卻是可行的〔2〕。在操作時要注重兩手間的協(xié)調(diào)配合，講求雙手潛力的充分發(fā)掘。選擇“一械多能”的器械和盡量嘗試將其“一械多用”。比如，超聲刀與吸引器的搭配使用，就可以勝任大部分的牽引和分離。此外，應(yīng)注意保護皮膚，本研究開展初期發(fā)生5例皮膚燒傷，采用皮膚保護膜等多種方法并不能減少皮膚燒傷，后來采用將無菌紗布縫于切口下緣頸闊肌，向下牽拉紗布使頸闊肌外翻，再未發(fā)生皮膚燒傷。

在Miccoli模式中，拉開甲狀腺外科被膜顯露甲狀腺后，使用超聲刀先凝閉甲狀腺表面血管，可減少術(shù)中出血。使用超聲刀止血時，直徑<2 mm的血管無須分離，可直接剪開，較粗的甲狀腺上、下動脈和甲狀腺中靜脈，切斷前應(yīng)于預(yù)斷處兩側(cè)先用慢檔凝固再離斷，無須結(jié)扎。甲狀腺切除術(shù)的術(shù)中出血，較大程度與甲狀腺腫塊位置、腫塊大小、疾病類型及術(shù)者的技術(shù)嫻熟程度有關(guān)，本組病例術(shù)中的滲血更多地出現(xiàn)在靠近食管氣管溝鈍性分離喉返神經(jīng)和喉返神經(jīng)入喉處，主要是靠近喉返神經(jīng)處避免使用超聲刀避免引起熱損失而采用鈍性分離，而此處的滲血大多采用紗布壓迫止血能達到滿意的止血效果。一般來說，合并有甲狀腺炎及Graves病的患者，術(shù)中出血較多。但自從在Miccoli模式中使用超聲刀之后，未再出現(xiàn)術(shù)后的出血。與直視下開放式操作比，Miccoli手術(shù)的時間并無縮短，這可能與腺體創(chuàng)面封閉和切口精細化縫合等的耗時有關(guān)。腔鏡輔助甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)的基本術(shù)式是經(jīng)頸部小切口完成內(nèi)鏡輔助甲狀腺切除術(shù)。手術(shù)時僅需于頸前區(qū)皮膚皺褶處做2～3 cm切口，與傳統(tǒng)手術(shù)所需的6～8 cm切口相比，無需廣泛分離頸闊肌下組織，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后患者疼痛減輕，吞咽時切口下組織粘連攣縮所致的不適更少見，術(shù)后頸部皮膚麻木和異常感明顯減少。雖然美容效果不如經(jīng)胸壁、腋窩及乳暈入路等頸部“無瘢痕”腔鏡甲狀腺手術(shù)，但手術(shù)難度明顯降低，頸部切口微小，基本無須翻瓣，更無須分離胸部皮下組織，手術(shù)時間較短，更具微創(chuàng)特點。完全腔鏡手術(shù)對術(shù)者腔鏡技術(shù)要求高，分離不當時容易誤入皮下脂肪層。Miccoli等〔1〕認為，結(jié)節(jié)最大徑<3.5 cm、腺體體積<25 ml的患者可考慮行腔鏡輔助下甲狀腺切除術(shù)。然而，當熟練操作后，通過適當延長切口(3～ 4 cm)，直徑<6 cm的良性結(jié)節(jié)也可順利切除。經(jīng)典Miccoli手術(shù)對切口長度有嚴格限制，不能>2 cm 。同時，占位長徑要<3.5 cm或腺葉容積限在20 ml之內(nèi)，否則，就不算是Miccoli手術(shù)〔2，3〕。對大多數(shù)(80%)占位或腺葉來說，2 cm切口多能滿足切除操作的需求。只有少數(shù)實體性大占位或Graves病病變腺體切除，需要進一步延長切口至4 cm，然而，即便如此，切口也還是小切口，而且不需要做大范圍的翻瓣。一般來說，2～3 cm的占位切除最容易。對囊性或大部分囊性者，可先抽出部分囊液后再著手分離；位置偏向腺體腹側(cè)面者容易切除，靠近腺體背側(cè)者的分離難度會明顯增大。經(jīng)典的Miccoli模式采用非全腔內(nèi)操作，即腔隙內(nèi)、外聯(lián)合操作。比如上極解離和喉返神經(jīng)解剖是在腔內(nèi)實施，一旦腺葉或占位能被拖出切口，就轉(zhuǎn)直視在切口外做，然而，熟練后一側(cè)腺葉切除已能在腔內(nèi)于內(nèi)鏡視野下進行而無須轉(zhuǎn)直視在切口外做或者延長手術(shù)切口。

在Miccoli模式下預(yù)防喉返神經(jīng)損傷需注意以下幾點:主要保持術(shù)野清晰，不盲目地凝切；處理甲狀腺下極時需小心靠近腺體凝閉甲狀腺下動脈分支；切除甲狀腺時保持腺體背面包膜的完整，無須刻意暴露喉返神經(jīng)，超聲刀的功能桿背離喉返神經(jīng)，應(yīng)距神經(jīng)至少3～ 5 mm，以免發(fā)生熱傳導(dǎo)損傷。

3 參考文獻

1Miccoli P，Pinchera A，Cecchini G，etal.Minimally invasive，video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism〔J〕.J Endocrinol Invest,1997；20(7)：429-30.

2高 力.改良Miccoli模式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)〔J〕.中華腔鏡外科雜志:電子版,2011；4(4):245-53.

3劉躍武,王夢一.內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)入路的選擇〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2011；16(8):580-2.