李薦中，黃愛國，吳海英，朱 瓚，宋煥霞

1 病史

小麗，女，8歲，小學生。4周前晨醒后發(fā)現(xiàn)雙下肢無法活動，不能夠直立與行走，家長將其背負至某三級甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就醫(yī)。門診及入院常規(guī)檢查、腦與脊髓CT檢查等均未見陽性體征或陽性所見，被疑為脊髓病變所致，對癥治療20余天，有所“緩解”：能夠彎腰90°行走，但是不能夠直立行走(若不行走時則可以直立)。于是該神經(jīng)內(nèi)科邀請全市各大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任會診，排除了脊髓病變的可能性并建議就診心理科，故小麗母親伴診前來。

2 背景

小麗母親在醫(yī)生詢問下敘述如下：小麗自幼聰明，學習成績優(yōu)異，與父親感情尤為深厚。小麗5歲時，父母感情破裂而離異，其父獨闖深圳，一去便是3年，杳無音訊(離婚時，小麗母親決定獨自撫養(yǎng)小麗并且要求對方不要打擾孩子)。1個月前，適逢春節(jié)，小麗父親給小麗母親打電話說春節(jié)期間想回來看望小麗并且居住在一起，得到小麗母親的同意。春節(jié)7天假日，小麗整天與父親在一起，十分快樂。節(jié)后其父不辭而別(據(jù)說是擔心小麗情緒波動而未直接面對)，小麗在當晚發(fā)現(xiàn)父親未歸而詢問母親時，方知父親又離家而去。小麗原以為父親回家是與母親重歸于好，但是此時希望破滅，遂獨自落淚，直至入睡。次日晨醒后出現(xiàn)前述癥狀。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

被其母背入診室，坐于椅子之上。意識清晰，神態(tài)自若，略顯天真，衣著潔凈，接觸良好。問答切題，自知力存在，但是對于“不能行走”，卻缺乏相應(yīng)的痛苦體驗，視若等閑。知、情、意相對協(xié)調(diào)，未見明顯的精神癥狀。

4 提問

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應(yīng)該注意什么？

4.3 治療思路與治療經(jīng)過是怎樣的？

4.4 治療的理論依據(jù)是什么？

5 解答

5.1 診斷 該案例的癥狀學診斷為“行走不能”，這是癔癥患者“轉(zhuǎn)換癥狀”的常見表現(xiàn)形式之一；小麗的疾病學分類為“兒童癔癥”。該癥在首次發(fā)病前往往有明顯的心理因素，女性與兒童多見，病前多有敏感、自我中心、暗示性強等個性特點。

5.2 治療注意事項

5.2.1 妥善處理心理因素 由于癔癥首次發(fā)病往往有明顯的心理因素，因此要特別強調(diào)處理好相應(yīng)的心理因素，否則即使治療有效，患者也會很快“復(fù)發(fā)”原疾病。更為嚴重的是，由于當時沒有處理好心理因素，以后的治療會陷入艱難境地，特別是再行暗示治療的時候，往往效果大減，甚至沒有效果，此為初次治療之大忌。

5.2.2 合理選擇暗示治療 對于癔癥所實施的暗示治療其實可以有多種選擇，例如針灸暗示、“安慰劑”暗示、靜推鈣劑暗示、催眠暗示、儀器暗示等。醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、癥狀部位和癥狀特點等因素合理選擇暗示治療，以期收到理想的治療效果。

5.2.3 分析個性，促進成熟 由于癔癥患者的個性特點，使其在遇到挫折的時候，一部分患者往往采取消極的、退化性質(zhì)的心理防御機制，使軀體轉(zhuǎn)換癥狀久治不愈。因此對于18歲以上的成年患者要適時進行個性分析，不僅有利于疾病康復(fù)，還有利于人格成熟，以減少復(fù)發(fā)。但是本例患者年僅8歲，思維尚未成熟，理解與綜合分析能力有限，因此不宜采用個性分析。

5.3 治療思路、經(jīng)過與結(jié)果

5.3.1 建立關(guān)系 醫(yī)生：“這么乖，真安靜，你喜歡這里嗎？”小麗夸張地點一點頭。醫(yī)生：“為什么喜歡呀？”小麗：“你說話和氣嘛。”醫(yī)生：“哦，聽媽媽說小麗很聰明，我想知道上學期末你考試成績怎么樣??？”小麗高興地說：“是雙百?！贬t(yī)生：“是嗎？真了不起！”小麗得意一笑。醫(yī)生：“這次爸爸又離開你去深圳了，小麗是怎么想的呀？”小麗：“爸爸不要我了唄！”醫(yī)生：“你覺得爸爸不要你了，因此你有被遺棄的感覺？”小麗點頭。醫(yī)生：“嗯，換了別的孩子，可能也會這樣想。你現(xiàn)在心理很委屈吧？”小麗又點點頭，眼圈紅了。

5.3.2 巧解心因 醫(yī)生：“小麗，我剛才向你媽媽了解到好多情況。其實你對爸爸有一個小誤會，你知道嗎？”小麗睜大眼睛：“什么誤會？”醫(yī)生：“你爸爸并沒有拋棄你！當年你爸媽鬧矛盾的時候，是你媽媽怕影響你的情緒與成長，不讓爸爸與你有聯(lián)系的?！毙←愞D(zhuǎn)頭向媽媽，小麗媽媽說：“是的，實際上你爸爸后來在深圳站住腳，從去年開始就給我匯來你的撫養(yǎng)費。因此我才答應(yīng)他春節(jié)回來看你的?！贬t(yī)生：“所以說爸爸沒有拋棄你。不管他有沒有與媽媽在一起，你們的血緣關(guān)系是永遠存在的。”小麗：“爸爸從來不聯(lián)系我，我不知道他心里怎么想?！贬t(yī)生：“這很好辦啊，以后你爸爸每周給你打一個電話就解決了。”醫(yī)生轉(zhuǎn)向小麗媽媽：“您會允許嗎？”小麗媽媽：“只要小麗病能治好，什么我都同意！”醫(yī)生問小麗：“小麗滿意嗎？”小麗開心地笑了。

5.3.3 適時暗示 醫(yī)生對小麗：“現(xiàn)在我們治療你的腿好嗎？”小麗：“好啊，治好就可以上學了！”于是醫(yī)生在小麗膝蓋以下雙側(cè)小腿部位拍拍打打之后，按壓雙側(cè)足三里穴位，待其產(chǎn)生酸脹感時，暗示這種酸脹感會越來越擴張，并且往下面擴散。當小麗說感覺到酸脹感往下面“走”的時候，醫(yī)生說：“好了，說明你的經(jīng)絡(luò)打通了！”于是醫(yī)生暗示小麗病已經(jīng)治好，可以行走了，小麗在醫(yī)生保護下試著走路，初有不穩(wěn)，在醫(yī)生不斷暗示與鼓勵下，3分鐘后可以獨自直立行走了。

5.3.4 最終結(jié)果 小麗媽媽第二天中午打來電話說，小麗昨天治療結(jié)束后要求到“肯德基”大吃了一頓，今天早上就自己去上學了。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學理論 精神分析學說認為，癔癥的轉(zhuǎn)換癥狀，即軀體癥狀，之所以遲遲不能夠得以康復(fù)，是因為癔癥患者可以從癥狀中直接獲益或間接獲益[1]。也就是說，面對挫折，出現(xiàn)了“轉(zhuǎn)換癥狀”的癔癥患者，由于采用了不成熟的心理防御機制而從中得到好處或回避了尷尬與麻煩，或成功引起人們的關(guān)注，導致癥狀久拖不愈。人本主義也強調(diào)人的精神需要中的“愛與歸屬感”[2]，認為缺乏“愛與歸屬感”的人會在心理發(fā)展過程中出現(xiàn)問題。本案例中，小麗的心理因素被醫(yī)生解決之后，其挫敗感消失，“愛與歸屬感”得以恢復(fù)，不成熟的心理防御機制得以消除，癥狀隨即在暗示下消失。

5.4.2 哲學理論 唯物辯證法認為，只有透過現(xiàn)象看本質(zhì)[3]，才能夠清晰準確地把握事物的真實原貌，從而找到解決問題的思路。本案例在綜合醫(yī)院治療失敗主要原因是患者以下肢“癱瘓”的軀體癥狀出現(xiàn)，而神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生始終將目光鎖定在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害上，忽略了患者的心理因素，因而找不到問題的實質(zhì)，直到患者癥狀演變，方在會診中排除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，最終轉(zhuǎn)診。盡管說人的四肢運動是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)來支配的，但是影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的不僅僅有生物學的因素，心理因素同樣可以興奮或抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。因此在疾病的診斷與鑒別診斷過程中，從哲學的角度分析現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系是十分必要的。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 本案例仍然采用辯證統(tǒng)合心理療法[4]，在診治過程中有兩大亮點：一是在診斷過程中，透過現(xiàn)象看本質(zhì)的哲學思維方式在糾正誤診環(huán)節(jié)上立竿見影；二是在治療過程中，不拘泥于常規(guī)暗示治療技術(shù)，以手法加語言暗示的方法，成功消除癥狀，即操作簡便又針對患者癥狀特點，體現(xiàn)了靈活務(wù)實的處理技巧。

1 鄭瞻培，王善澄，翁史旻.精神醫(yī)學臨床實踐[M].2版.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2013：496.

2 杜文東.心理學基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：166-168.

3 潘佳銘.馬克思主義哲學原理[M].重慶：西南師范大學出版社，2006:114.

4 李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：282-288.