郜 楊 康 凱 于凱江

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江 哈爾濱 150086)

右美托咪定屬高效、高選擇性α2腎上腺素受體(α2-AR)激動劑，與α2-AR的親和力是可樂定的8倍〔1〕，具有鎮(zhèn)靜和弱鎮(zhèn)痛作用，特點是在鎮(zhèn)靜的同時能維持患者意識清醒，且無明顯的呼吸抑制作用〔2〕，故適用于重癥監(jiān)護病房(ICU)機械通氣的患者。但右美托咪定的副作用限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用，以心動過緩和低血壓多見，尤其是當(dāng)應(yīng)用負荷劑量時〔3〕。本研究探討機械通氣患者應(yīng)用右美托咪定的安全性。

1 材料與方法

1.1對象 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)2012年3～6月在9個ICU接受機械通氣治療并需要鎮(zhèn)靜的患者；(2)年齡25～80歲，性別不限；(3)體重波動程度<標(biāo)準(zhǔn)體重15%〔標(biāo)準(zhǔn)體重=身高(cm)-100〕。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)左心室射血分數(shù)<0.30、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重的心動過緩；(2)合并嚴重的并發(fā)癥，如胰島素依賴型糖尿病，嚴重的肝衰竭、腎衰竭等；(3)妊娠及哺乳期婦女。本研究共納入患者270例，男165例，女105例，年齡(62±11)歲，身高(170±15)cm，體重(72±10)kg。

1.2方法

1.2.1鎮(zhèn)靜藥物 鹽酸右美托咪定注射液，規(guī)格：2 ml(200 μg)/支(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，有效期18個月)。

1.2.2鎮(zhèn)靜方法 右美托咪定負荷劑量0.5 μg/kg，靜脈泵注20 min；繼而給予維持劑量0.2～0.7 μg·kg-1·h-1，每4 h進行一次躁動-鎮(zhèn)靜評分量表(RASS)，并根據(jù)評分調(diào)整藥物劑量，直至達到鎮(zhèn)靜目標(biāo)(RASS評分-1～-3分)。

1.3觀察指標(biāo) (1)記錄患者應(yīng)用右美托咪定后4、8、12、16、20、24 h的RASS鎮(zhèn)靜評分。(2)不良反應(yīng)發(fā)生率：鎮(zhèn)靜期間監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)(每5 min)、呼吸頻率(RR)、血氧分壓(SPO2)的變化，記錄低血壓、高血壓、心動過緩、心動過速、呼吸抑制的發(fā)生率。采用ICU患者的意識模糊評估法(CAM-ICU)〔4，5〕評估患者短期譫妄發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 對定量數(shù)據(jù)，以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、例數(shù)做描述性統(tǒng)計分析；對定性數(shù)據(jù)，以百分率做描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1鎮(zhèn)靜效果 應(yīng)用右美托咪定的患者80.4%(217/270)能達到目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，17.8%(48/270)的患者發(fā)生鎮(zhèn)靜不足，1.8%(5/270)的患者發(fā)生鎮(zhèn)靜過度。

2.2不良反應(yīng)的發(fā)生率 右美托咪定的不良反應(yīng)中以低血壓和心動過緩最為多見，其中有21.8%(59例)發(fā)生低血壓，14.1%(38例)發(fā)生心動過緩；其次，發(fā)生高血壓29例(10.7%)、心動過速7例(2.6%)、呼吸抑制5例(1.8%)。而譫妄的發(fā)生率為1%(3例)。

3 討 論

機械通氣治療是重癥治療病房搶救危重患者的常用措施之一，有學(xué)者認為氣管導(dǎo)管的刺激是最強烈的傷害性刺激〔6〕。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會推出的重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南指出，為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療〔7〕，闡明了給予機械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的必要性。由于右美托咪定具有能夠提供恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，不影響通氣功能，易被喚醒等優(yōu)點，已被美國食品藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)作為鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用于ICU病房〔8〕。小樣本觀察性研究也提示，右美托咪定可能有利于顱腦創(chuàng)傷患者機械通氣的撤離〔9〕，但不良反應(yīng)限制了其廣泛應(yīng)用。

本研究結(jié)果表明，右美托咪定的不良反應(yīng)以低血壓和心動過緩多見，但在減慢藥物輸注或停藥后多可快速恢復(fù)，與郝江等〔10〕報道基本一致。高血壓為直接激活血管平滑肌內(nèi)的α2-AR導(dǎo)致血管收縮所致，但隨著鎮(zhèn)靜程度的加深血壓均可逐漸恢復(fù)。有文獻報道，右美托咪定對血流動力學(xué)的影響受藥物劑量和給藥速度的影響〔1〕，提示在臨床應(yīng)用中應(yīng)及時調(diào)整其輸注速度，以減少其不良反應(yīng)的發(fā)生。

右美托咪定作用于腦干藍斑區(qū)α2-AR，可產(chǎn)生催眠、抗焦慮的作用，其特點是具有獨特的“清醒鎮(zhèn)靜”作用，類似于睡眠時的非快速動眼相〔11〕。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定作用于機械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果佳，對術(shù)后患者還具有一定的鎮(zhèn)痛作用〔12〕，但具體的作用機制尚不完全清楚，可能因為右美托咪定通過激動α2-AR而產(chǎn)生與阿片類藥類似的協(xié)同作用〔13，14〕。

譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵〔7〕。ICU內(nèi)多種應(yīng)激反應(yīng)、不良刺激及疾病因素本身均可導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。研究表明，機械通氣患者譫妄的發(fā)生率可高達70%～80%，且譫妄的患者，尤其是老年患者住院時間明顯延長，住院費用及病死率均顯著增加〔7〕。右美托咪定可降低譫妄的發(fā)生率及嚴重程度〔15〕。

綜上，右美托咪定可維持ICU機械通氣患者的清醒鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜效果佳，可在減輕應(yīng)激反應(yīng)的同時而無呼吸抑制作用。

4 參考文獻

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