陳文革

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,湖北 恩施 445000)

成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)容易伴發(fā)或繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，晚期患者疼痛癥狀重，部分患者失去生活自理能力，臨床主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵直、髖關(guān)節(jié)功能障礙等〔1，2〕，常規(guī)藥物保守治療難以達(dá)到滿意的療效。人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療DDH效果顯著。本文回顧性分析我院行人工全髖關(guān)節(jié)置換治療的DDH繼發(fā)晚期骨關(guān)節(jié)炎患者資料，總結(jié)了該手術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 觀察2009年1月至2013年6月我院骨科采用人工全髖關(guān)節(jié)置換治療的DDH繼發(fā)晚期骨關(guān)節(jié)炎患者126例150髖關(guān)節(jié)的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為DDH，骨骺完全閉合；②疼痛明顯，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；③患側(cè)髖關(guān)節(jié)明顯活動(dòng)受限、強(qiáng)直；④骨盆X線檢查示髖關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)增生硬化、囊變等；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重內(nèi)科慢性疾病，不能耐受手術(shù)；②臨床癥狀較輕，功能受限不嚴(yán)重，保守治療仍然有效；③影像學(xué)檢查提示髖部骨質(zhì)異常，如硬化、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重缺損等，髖臼重建或義體固定困難者；④對(duì)手術(shù)效果要求過高或?qū)κ中g(shù)并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)不能理解者。男46例，女80例，年齡42～65〔平均(54.15±8.65)〕歲，單側(cè)102例，雙側(cè)24例，術(shù)前均拍攝骨盆正位X線片，行螺旋CT掃描及三維重建檢查，均符合晚期骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)表現(xiàn)，根據(jù)Crowe分型〔3〕Ⅰ型：52例58髖，為<50%的不完全脫位；Ⅱ型：51例55髖，50%～74%的不全脫位；Ⅲ型：14例23髖，為75%～99%的不全脫位；Ⅳ型9例14髖，為完全脫位。所有患者術(shù)前均有嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(42.75±9.83)分，115例患者雙下肢肢體不等長，平均相差(2.89±3.44)cm，其中28例>3 cm。150髖髖臼側(cè)均采用原真臼位置重建，義髖均采用生物型假體。

1.2方法 術(shù)前準(zhǔn)備:①術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)檢查，對(duì)合并有慢性內(nèi)科疾病的患者，經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診，給予積極治療，達(dá)到手術(shù)要求；②所有患者均拍攝X線骨盆平片和髖關(guān)節(jié)螺旋CT掃描，確定Crowe分型，制定相應(yīng)手術(shù)方案；③?？企w檢進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，詳細(xì)記錄肢體短縮程度；④與患者和家屬進(jìn)行良好溝通，告知手術(shù)目的、過程、注意事項(xiàng)等，旨在取得理解和配合。

手術(shù)過程：全麻，患髖切開與股骨頸截骨取健側(cè)臥位，選擇后外側(cè)入路，取Gibson切口，以股骨大轉(zhuǎn)子尖作為遠(yuǎn)側(cè)三等分點(diǎn)，沿大轉(zhuǎn)子后緣作弧形切口，逐層分離皮下脂肪、筋膜，鈍性分離臀大肌，近止點(diǎn)切除外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸，保留股骨距1～1.5 cm，截?cái)喙晒穷i，并取出股骨頭。對(duì)于5例Crowe IV型病例，2例采用了轉(zhuǎn)子下截骨，3例未做截骨。

髖臼準(zhǔn)備并置入髖臼假體，首先清除增生的軟組織與增厚攣縮的關(guān)節(jié)囊，尋找真臼；然后結(jié)合髖關(guān)節(jié)CT三維重建圖像，定位髖臼的旋轉(zhuǎn)中心，應(yīng)用定位系統(tǒng)定位研磨角度，保持外展約45°前傾約15°,從小到大髖臼銼磨臼，至出現(xiàn)骨面均勻點(diǎn)狀滲血為止，同時(shí)去除髖臼增生硬化的骨質(zhì)，髖臼需植骨處理者，選擇自體髂骨植入，保證髖臼解剖形態(tài)與功能達(dá)到髖臼假體置入的要求；最后，根據(jù)術(shù)前討論或術(shù)中所見的骨質(zhì)情況，選擇安裝骨水泥髖臼假體或非骨水泥髖臼假體。

股骨距準(zhǔn)備并置入股骨頭假體。首先充分暴露股骨頸，保持前傾角15°左右，選用相應(yīng)髓腔銼擴(kuò)髓，術(shù)中擊打力量不易過大，必要時(shí)于股骨上端預(yù)置捆扎帶防止股骨距劈裂，逐號(hào)擴(kuò)髓達(dá)到安裝股骨頭假體寬度與深度要求，對(duì)于5例Crowe IV型病例中2例患者，年齡偏大，肢體短縮嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮嚴(yán)重，活動(dòng)度差，難以牽拉，采用了轉(zhuǎn)子下截骨。3例年青的患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)了脊柱側(cè)彎，骨盆傾斜，但脊柱的彈性良好，髖周軟裝輕度粘連，肌肉萎縮不嚴(yán)重，活動(dòng)度尚可，未采用截骨，然后根據(jù)患肢短縮的程度和軟組織張力需要，選擇合適的股骨頭假體模型測(cè)試髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，達(dá)到預(yù)期效果后安裝合適的骨水泥或非骨水泥股骨柄和股骨頭假體，最后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，并測(cè)試人工髖關(guān)節(jié)功能。如內(nèi)收肌緊張，需另行內(nèi)收肌松解術(shù)。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)使用抗生素5 d預(yù)防感染，常規(guī)抗凝治療2～4 w，術(shù)后3 d拔除傷口引流管，復(fù)查X線片，了解假體位置后，患者扶雙拐杖下地活動(dòng)，患肢穿丁字鞋保持外展中立位3 w，髖臼周圍植骨患者，術(shù)后給予皮牽引制動(dòng)，術(shù)后3 w根據(jù)情況扶雙拐下地行走，術(shù)后仍殘留屈曲畸形患者待3～4 w康復(fù)鍛煉至髖關(guān)節(jié)完全伸直后扶拐下地至術(shù)后6 w。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪6個(gè)月，觀察術(shù)后肢體長度差值；術(shù)后15 d、3、6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況，比較術(shù)后肢體長度差值、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后肢體長度差值、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況 115例雙下肢肢體不等長患者，術(shù)后雙側(cè)肢體長度平均差值為(1.02±0.75)cm，較術(shù)前的(3.75±3.44)cm明顯縮短(t=6.32，P<0.05)。本組126例患者術(shù)前平均Harris評(píng)分為(42.75±9.83)分，術(shù)后第15天〔(76.15±9.83)分〕，1個(gè)月〔(84.16±9.43)分〕、6個(gè)月〔(87.15±8.64)分〕，Harris評(píng)分與術(shù)前比較差異顯著(t=36.24，29.76，51.21，均P<0.05)。

2.2術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況 本組病例出現(xiàn)并發(fā)癥4例(2.67%)，其中術(shù)中2例(1.33%)2髖小轉(zhuǎn)子劈裂骨折，發(fā)生于股骨假體置入時(shí)，骨折處無移位，假體穩(wěn)定，未做特殊處理，囑患者臥床制動(dòng)8 w后復(fù)查X線片，提示骨折愈合良好，開始鍛煉。1例(0.67%)股神經(jīng)拉傷，術(shù)后給予七葉皂苷鈉治療，7 d后癥狀緩解；術(shù)后1例(0.67%)1髖出現(xiàn)假體滑脫，給予二次手術(shù)治療。未出現(xiàn)感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

3 討 論

DDH繼發(fā)晚期骨關(guān)節(jié)炎的患者，髖部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重變形、骨質(zhì)缺損、增生硬化甚至骨質(zhì)疏松，手術(shù)難度較大〔4〕，需要把握多個(gè)手術(shù)要點(diǎn)。

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的入路選擇，常規(guī)有兩種，一種是常規(guī)的手術(shù)大切口，該種入路切口長，視野相對(duì)開闊，便于操作，但是創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，適合于肥胖、復(fù)雜病情或有合并疾病的患者〔5〕；另一種是小切口后外側(cè)入路，該入路切口短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少，顯露效果良好〔6〕。本組病例病情清楚，無并發(fā)癥及肥胖者，均選擇小切口后外側(cè)入路，改入路僅在操作時(shí)間上適當(dāng)延長，其他的優(yōu)勢(shì)均得以顯現(xiàn)。

該類患者大部分髖部結(jié)構(gòu)失去正常解剖形態(tài)，真臼顯露困難，術(shù)前需結(jié)合影像學(xué)分析，以確定軟組織剝離范圍與方位，為減少創(chuàng)傷和節(jié)約手術(shù)時(shí)間，多采取股骨頸截?cái)嘈g(shù)〔7〕。電凝切除增生瘢痕組織，高位脫位可沿髂骨假關(guān)節(jié)順股骨頭脫出位置向內(nèi)下方探查到真臼。對(duì)股骨頭嚴(yán)重破壞，基本消失的患者，可直接斜行截除大轉(zhuǎn)子，連同附著的外展肌向上掀起，暴露真性髖臼，但注意操作輕柔，避免過度剝離。大部分患者真性臼床往往缺損嚴(yán)重，臼窩平淺，臼唇較短，不能穩(wěn)定支持臼杯，需要根據(jù)具體情況進(jìn)行重建〔8〕。本組患者術(shù)前均經(jīng)CT三維重建進(jìn)行分析，應(yīng)用定位系統(tǒng)定位研磨角度，先用小號(hào)髖臼銼磨臼，逐號(hào)擴(kuò)大，避免了研磨角度與深度不適現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)去除增生硬化的骨質(zhì)，需植骨處理者，植入自體髂骨，保證了髖臼解剖形態(tài)與功能達(dá)到髖臼假體置入要求。

髖臼假體包括骨水泥型和非骨水泥型，非骨水泥假體對(duì)骨性臼床的要求高，但都需要較為完整的包容與負(fù)重區(qū)的有效支撐〔9〕。本組病例，對(duì)CroweⅢ、Ⅳ型髖臼條件較差的患者，經(jīng)髖臼處理后，選擇骨水泥固定型，其中發(fā)生假體松動(dòng)的患者，為非骨水泥固定型假體，分析原因?yàn)轶y臼完整度不夠所致。術(shù)前應(yīng)通過影像學(xué)充分評(píng)估股骨上段的畸形，分析前傾角的調(diào)整與人工股骨頭的復(fù)位。股骨側(cè)重建需著重于恢復(fù)正常的前傾角與恢復(fù)肢體等長，避免內(nèi)外翻與術(shù)后跛行〔10〕。本研究對(duì)半脫位、低位脫位及股骨側(cè)畸形不明顯的年輕、骨質(zhì)條件好的患者，選擇非骨水泥柄，對(duì)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對(duì)不良者選用骨水泥柄，術(shù)后證實(shí)該種方法對(duì)預(yù)防術(shù)后假體松動(dòng)、下沉、滑脫有積極的意義。股骨重建晚上后進(jìn)行股骨頭假體模型測(cè)試是非常重要的環(huán)節(jié)，切不可對(duì)測(cè)試不達(dá)標(biāo)者強(qiáng)行安裝假體〔11〕。對(duì)于5例Crowe Ⅳ型病例，2例采用了轉(zhuǎn)子下截骨，使人工髖關(guān)節(jié)復(fù)位，3例未做截骨，直接復(fù)位。2例截骨采用轉(zhuǎn)子下截骨的患者，年齡偏大，患病時(shí)間長，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎，彈性差，部分已出現(xiàn)骨性連接，肢體短縮嚴(yán)重，超過5 cm，術(shù)中發(fā)現(xiàn)髖周肌肉組織萎縮嚴(yán)重，活動(dòng)度差，只能通過轉(zhuǎn)子下截骨，才能是使股骨假體復(fù)位，而且對(duì)另3例年輕的患者我們未做截骨，術(shù)中通過髖周軟組織松解，使人工關(guān)節(jié)復(fù)位。筆者認(rèn)為，對(duì)I、Ⅱ型DDH可以采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)安裝股骨假體，但對(duì)Ⅲ、Ⅳ型DDH，股骨頭假體牽引不能達(dá)到真臼水平或復(fù)位后患肢不能平放者，當(dāng)進(jìn)行軟組織松解，如仍不能達(dá)到要求，常需行轉(zhuǎn)子下股骨截短術(shù)，同時(shí)糾正股骨旋轉(zhuǎn)異常。是否需要截骨，術(shù)前對(duì)患者的評(píng)估很重要，術(shù)前做脊柱全長正側(cè)位片，骨盆正位片，評(píng)估脊柱的彈性，骨盆的傾斜度。對(duì)于年齡較大，脊柱彈性差，患肢皮膚牽引或者骨牽引很難牽引下上移的股骨，需要通過術(shù)中轉(zhuǎn)子下截骨，安裝假體后復(fù)位髖關(guān)節(jié)。而年輕的患者，脊柱柔韌性較好，可行術(shù)前患肢皮膚牽引或者骨牽引牽引下上移的股骨。術(shù)中對(duì)髖周軟組織的松解而達(dá)到目的。術(shù)中未行轉(zhuǎn)子下截骨者，術(shù)后康復(fù)更好。

髖臼旋轉(zhuǎn)中心是保證遠(yuǎn)期療效和髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，首先需要盡可能將重建髖臼達(dá)到真臼的水平，使股骨頭的中心與髖臼的中心仍保持合理的間距，保證髖臼假體的穩(wěn)定〔12〕。另外，重建臼應(yīng)朝向前外，不應(yīng)單純朝外；再者，如復(fù)位困難，或復(fù)位時(shí)軟組織過于緊張，經(jīng)軟組織松解無效，應(yīng)在轉(zhuǎn)子下進(jìn)行截骨，以緩解血管、神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)張力〔13〕，避免術(shù)后發(fā)生受壓、壞死等并發(fā)癥。

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