胡巧苗 李 娜 蔡圓圓

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 溫州 325000)

在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)某些危重病人的治療過程中血管內(nèi)導(dǎo)管必不可少。然而，感染并發(fā)癥如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)可能會(huì)隨之而來，導(dǎo)致ICU住院時(shí)間和費(fèi)用顯著增加〔1〕。CRBSI發(fā)生率隨導(dǎo)管類型、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管插入部位和病人相關(guān)因素而異〔2〕。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，中心靜脈導(dǎo)管(CVC)是導(dǎo)致ICU院內(nèi)血流感染的主要原因〔1,3〕，而動(dòng)脈導(dǎo)管(AC)是一種高壓力系統(tǒng)，相關(guān)的CRBSI發(fā)病率相對(duì)較低，因此當(dāng)懷疑感染時(shí)AC較少被拔除〔3〕。國(guó)內(nèi)外的研究多將兩類導(dǎo)管分開研究〔4，5〕，但實(shí)際上很多病人常常同時(shí)留置這兩類導(dǎo)管。本研究評(píng)估我院ICU患者中動(dòng)脈導(dǎo)管和CVC相關(guān)的CRBSI發(fā)生情況，為更好地認(rèn)識(shí)和防治CRBSI提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2012年1月1日至2013年9月1日入住我院ICU的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住ICU時(shí)間≥24 h；(2)留置有AC或CVC或兩者均有。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批通過，置入導(dǎo)管之前患者或其代理均知情同意。有196例符合條件納入研究。其中男115例(58.7%)，平均年齡(63.8±15.7)歲，急性生理與慢性健康評(píng)估(APACHE)Ⅱ評(píng)分為21.8±7.6，入住ICU時(shí)間(12.2±9.2)d。最常見的入住ICU診斷是非膿毒癥性呼吸衰竭50例(25.5%)，膿毒癥或其他嚴(yán)重感染34例(17.3%)，手術(shù)27例(13.8%)，顱內(nèi)出血25例(12.8%)，創(chuàng)傷20例(10.2%)，非膿毒癥性休克15例(7.7%)，心衰7例(3.6%)，其他18例(9.2%)。

1.2研究方法 觀察起點(diǎn)為入住ICU并留置導(dǎo)管，觀察終點(diǎn)為轉(zhuǎn)出ICU 48 h。終點(diǎn)事件為拔除導(dǎo)管或患者死亡。記錄患者的性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、入院診斷、入住ICU時(shí)間。所有導(dǎo)管記錄以下信息：導(dǎo)管類型(CVC或AC)、插入部位、留置時(shí)間、拔管原因和導(dǎo)管日數(shù)量。

CRBSI的定義為外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性，伴有全身性感染癥狀，除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌〔6〕。導(dǎo)管尖端培養(yǎng)采用半定量培養(yǎng)方法，如有微生物生長(zhǎng)并且超過15個(gè)菌落形成單位為陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.1導(dǎo)管特點(diǎn) 共335導(dǎo)管納入分析，其中包括152 AC和183 CVC?？倢?dǎo)管日為1 775。AC共觀察1 216導(dǎo)管日，留置部位以橈動(dòng)脈最為多見(71.7%，109例)，其次為股動(dòng)脈17例(11.2%)，肱動(dòng)脈15例(9.9%)，其他11例(7.2%)。留置時(shí)間為(7.3±4.8)d。CVC共觀察1 190導(dǎo)管日，留置部位以頸內(nèi)靜脈最多(41.5%，76例)，其次為股靜脈58例(31.7%)，鎖骨下靜脈46例(25.1%)，其他3例(1.6%)，留置時(shí)間為(6.8±4.1)d。導(dǎo)管拔除最主要的原因?yàn)椴辉傩枰?164例，49.0%)，其次為懷疑感染(60例，17.9%)，死亡52例(15.5%)，其他59例(17.6%)。

2.2CRBSI的發(fā)病情況 在研究期間，共有6例證明為CRBSI，其中2次發(fā)生于同一患者，因而共有5例患者發(fā)生CRBSI。2例有2次CVC相關(guān)CRBSI，3例有4次AC相關(guān)CRBSI。其中男3例(60.0%)，平均年齡(67.9±18.9)歲，平均APACEⅡ評(píng)分25.9±7.5，入住ICU時(shí)間(15.7±9.8)d，AC 4例(66.7%)，留置部位橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈均2例(50.0%)，留置時(shí)間(10.3±7.5)d；CVC 2例(33.3%)，留置部位頸內(nèi)靜脈、股靜脈均1例(50.0%)，留置時(shí)間(11.8±8.1)d。

CRBSI的發(fā)生率為1.8%(6/335)，發(fā)病密度為3.4/1 000導(dǎo)管日(6/1 775)。對(duì)于CVC，CRBSI的發(fā)生率為1.1%(2/183)，發(fā)病密度為1.7/1 000導(dǎo)管日(2/1 190)。對(duì)于AC，CRBSI發(fā)生率是2.6%(4/152)，發(fā)病密度為3.3/1 000導(dǎo)管日(4/1 216)。

3 討 論

有研究報(bào)道AC相關(guān)的CRBSI發(fā)病率0.92～3.5/1 000導(dǎo)管日〔3,7〕，本研究結(jié)果與之相符。但本研究中AC比CVC的CRBSI發(fā)生率高，這與前面的文獻(xiàn)相反〔3〕。

相對(duì)較高的AC相關(guān)CRBSI發(fā)生率提示本院ICU的放置和管理可能存在某些問題。AC相關(guān)CRBSI可能與下列因素有關(guān)：較長(zhǎng)的留置時(shí)間、頻繁地經(jīng)導(dǎo)管采血、懷疑感染時(shí)不愿拔除AC、AC被縫合于皮膚上(存在皮損)等〔1,8〕。因此，在今后的護(hù)理工作中除了要注意置管處皮損的護(hù)理之外，經(jīng)導(dǎo)管采血也要格外注意無菌操作。此外，由于受前面研究結(jié)果即AC相關(guān)CRBSI相對(duì)較少的影響，醫(yī)務(wù)人員可能在拔除AC方面的積極性不如CVC，因而要注意盡可能縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，一旦患者不再需要或疑有感染，應(yīng)該盡早拔除。

本研究結(jié)果低于前面研究中CVC相關(guān)CRBSI發(fā)病率(2.8～4.0/1 000導(dǎo)管日)〔3, 9，10〕。這表明本院ICU關(guān)于CVC的管理比較成功，無明顯CVC相關(guān)CRBSI的問題。當(dāng)然，相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素仍然有必要確認(rèn)，從而進(jìn)一步改進(jìn)CVC的日常管理工作。本研究AC相關(guān)的CRBSI發(fā)生率基本與前面研究一致，但是CVC相關(guān)CRBSI發(fā)生率卻顯著低于前面的報(bào)道。這可能與導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)有關(guān)。有研究表明，與半定量培養(yǎng)方法相比，定量導(dǎo)管尖培養(yǎng)方法有較高的敏感度和特異度〔8〕。但本院尚未進(jìn)行定量培養(yǎng)，因?yàn)槠滟M(fèi)用較高。

本研究的主要缺陷在于研究結(jié)果只能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述而無法進(jìn)一步分析。因?yàn)楸M管納入的研究對(duì)象較多，但是發(fā)生CRBSI的患者很少，因此進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)如單因素分析結(jié)果并不可靠，所以本研究也未作單因素分析，更無法進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型回歸分析。大樣本的研究將有助于進(jìn)一步探討CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)因素。

綜上，我院ICU內(nèi)CQBSI發(fā)生率較低，并且AC較CVC有更高的感染傾向，臨床護(hù)理工作中應(yīng)該更重視AC相關(guān)性CRBSI的預(yù)防。

4 參考文獻(xiàn)

1李 駿，萬獻(xiàn)堯.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診治進(jìn)展〔J〕.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012;11(4)：410-3.

2O'Grady NP, Alexander M, Burns LA,etal.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections〔J〕.Clin Infect Dis, 2011;52(9):162-93.

3Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ.The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies〔J〕.Mayo Clin Proc, 2006;81(9): 1159-71.

4許燕卿，周立新，羅盛鴻，等.綜合ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012;22(15):3239-41.

5肖 麗，盧 巖，彭松林，等.ICU 病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的高危因素及預(yù)后分析〔J〕.中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2012;24(6)：523-6.

6李杏崧，李綺慈，呂春梅，等.PICC置管對(duì)危重癥患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的影響〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)院，2010;10(12)：78-80.

7Koh DB, Gowardman JR, Rickard CM,etal.Prospective study of peripheral arterial catheter infection and comparison with concurrently sited central venous catheters〔J〕.Crit Care Med, 2008;36(2): 397-402.

8Wittekamp BH, Chalabi M, van Mook WN,etal.Catheter-related bloodstream infections: a prospective observational study of central venous and arterial catheters〔J〕.Scand J Infect Dis,2013;45(10): 738-45.

9van der Kooi TI, de Boer AS, Mannien J,etal.Incidence and risk factors of device-associated infections and associated mortality at the intensive care in the Dutch surveillance system〔J〕.Intensive Care Med,2007;33(2): 271-8.

10Warren DK, Quadir WW, Hollenbeak CS,etal.Attributable cost of catheter-associated bloodstream infections among intensive care patients in a nonteaching hospital〔J〕.Crit Care Med,2006;34(8): 2084-9 .