陳金篆 林財(cái)朱

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 福州 350005)

椎動(dòng)脈型頸椎病(CSA)在臨床中的發(fā)病率日益增加。這些患者以發(fā)作性眩暈為主要特征，并可伴有頭痛、惡心、嘔吐甚至摔倒等癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作生活。中醫(yī)利用電針刺激穴位治療頸椎病的報(bào)道很多〔1〕，療效也可靠,但利用電針刺激星狀神經(jīng)節(jié)治療CSA在國內(nèi)報(bào)道甚少。本文對(duì)確診為CSA的90例患者分別進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)的電針刺激和神經(jīng)阻滯治療，觀察比較兩種方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年3月至2013年12月，我科收治的90例CSA患者，男67例，女23例，年齡65～71歲，病程5個(gè)月～4年，隨機(jī)分為電針組和神經(jīng)阻滯組，每組各45例，兩組一般資料比較無顯著性差異，具有可比性。

CSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1993年全國第二屆頸椎病專題座談會(huì)提出的椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。排除病例：①年齡20歲>或75歲者；②耳源性或眼源性眩暈者；③顱內(nèi)及內(nèi)科疾病所致眩暈者；④伴有嚴(yán)重內(nèi)科病患者；⑤其他型的頸椎?。虎薮嬖谛膭?dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯或其他心臟病以及不能合作的患者。

1.2方法 患者平臥，雙肩下墊薄枕，頭居中后仰，于胸鎖關(guān)節(jié)上2.5 cm，中線旁開約1.5 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，在其下方1.3 cm，即C7橫突基底部，于此處用左手示、中指尖深壓觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，將其推向外側(cè)，右手持穿刺針對(duì)準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)垂直進(jìn)針，針尖觸及C7橫突后固定針頭，回抽無腦脊液、血液后即可固定穿刺針。電針組以PAJUNK神經(jīng)刺激治療儀行星狀神經(jīng)節(jié)電針刺激治療，頻率2 Hz，連續(xù)波，刺激強(qiáng)度峰值電流5 mA，20 min。神經(jīng)阻滯組在相同部位注射1%利多卡因10 ml，以注藥側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征為阻滯成功的標(biāo)志。兩組患者均每天治療1次，連續(xù)7次為1個(gè)療程，一般建議治療3個(gè)療程。本試驗(yàn)中電針組和神經(jīng)阻滯組都選擇兩個(gè)療程，第一療程結(jié)束休息1 w后行第二療程。

所有患者于治療前(Ta)30 min和治療后(Tb)30 min抽取靜脈血監(jiān)測白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)及中性粒細(xì)胞(NE)，對(duì)兩個(gè)療程的首次和末次治療前后此4項(xiàng)指標(biāo)的變化進(jìn)行比較。治療時(shí)監(jiān)測患者血壓，心率和血氧飽和度的變化。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕：①痊愈：椎動(dòng)脈供血不足的主要癥狀及體征消失，頸曲恢復(fù)正常，恢復(fù)工作6個(gè)月以內(nèi)無復(fù)發(fā)者；②顯效：眩暈、惡心等主要癥狀消失，頸部輕度發(fā)僵，活動(dòng)稍有不便，頸曲基本恢復(fù)；③有效：主要癥狀及體征明顯減輕，工作或勞累后易復(fù)發(fā)；④無效：治療前后癥狀及體征無改變。

依據(jù)頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估臨床癥狀評(píng)分，包括五大項(xiàng)：眩暈、頸肩痛、頭痛、日常生活及工作、心理及社會(huì)適應(yīng)。每項(xiàng)均分為5個(gè)等級(jí)，全表滿分為30分〔4〕。

2 結(jié) 果

2.1臨床癥狀積分及臨床療效 電針組與神經(jīng)阻滯組治療前臨床癥狀積分無顯著差異(13±1.8、14±1.6)；治療后臨床癥狀積分提高程度電針組(24±2.3)高于阻滯組(17±1.8)(P<0.05)；總有效率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但電針組治愈率(13.33%)及顯效率(51.11%)明顯高于阻滯組(0,21.44%)，有效率(511.1%)及無效率(0)低于神經(jīng)阻滯組(73.33%、2.23%)。

2.2治療前后的生化指標(biāo) 隨著治療次數(shù)的增加，電針組患者各種生化指標(biāo)在穩(wěn)步下降。兩療程結(jié)束后，與治療前相比，電針組各指標(biāo)下降顯著(均P<0.05)，而阻滯組IL-6和TNF-α下降不顯著(均P>0.05)，CRP及NE下降顯著(均P<0.05)；治療結(jié)束時(shí)電針組各指標(biāo)下降程度明顯大于阻滯組(均P<0.05)。在第二療程開始時(shí)，電針組患者各指標(biāo)較第一療程結(jié)束時(shí)均仍有下降，而阻滯組患者反而上升。見表1。

表1 各療程治療前后的生化指標(biāo)±s，n=45)

2.3并發(fā)癥 神經(jīng)阻滯組有13例患者注藥時(shí)出現(xiàn)一過性眩暈、耳鳴，9例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，3例出現(xiàn)一過性呼吸困難，經(jīng)吸氧10 min后緩解。電針組無明顯并發(fā)癥。

3 討 論

目前，對(duì)CSA的發(fā)病機(jī)制，學(xué)者們?nèi)匀淮嬖跔幾h。在諸多學(xué)說中，骨性壓迫和交感神經(jīng)刺激學(xué)說被較為公認(rèn)〔5〕?；谶@些學(xué)說提出的治療方法除了針灸和外科手術(shù)外，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)也受到廣泛地關(guān)注。研究表明，SGB的治療范圍遍及全身，對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)、組織器官供血、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)都產(chǎn)生一定的調(diào)節(jié)作用〔6〕。徐陽平等〔7〕應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲觀察到SGB后椎動(dòng)脈血流速度明顯加快；通過顯微解剖可以觀察到椎動(dòng)脈表面及周圍的神經(jīng)支配主要來自星狀神經(jīng)節(jié)發(fā)出的交感神經(jīng)。椎動(dòng)脈受到骨贅等機(jī)械壓迫，加之頸椎失穩(wěn)等各種因素共同刺激了椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)，引起椎動(dòng)脈發(fā)生痙攣、狹窄，致使顱腦供血不足，從而產(chǎn)生發(fā)作性眩暈等一系列臨床癥狀。阻滯星狀神經(jīng)節(jié)使椎動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)的功能受到抑制，從而抑制了椎動(dòng)脈的活動(dòng)，使椎動(dòng)脈供血充足，故在臨床上取得較滿意的療效。

雖然星狀神經(jīng)節(jié)電針刺激治療頸椎病在臨床上鮮有報(bào)道，但電針刺激神經(jīng)治療的作用機(jī)制已經(jīng)明確，為星狀神經(jīng)節(jié)電針刺激治療頸椎病提供了理論基礎(chǔ)。低頻脈沖電療的鎮(zhèn)痛機(jī)制：(1)即時(shí)鎮(zhèn)痛作用：①低頻電刺激引起的肌肉震顫系刺激興奮性粗纖維所致，當(dāng)粗纖維興奮時(shí)，SG細(xì)胞興奮，抑制閘門，使痛傳入受阻，起到即時(shí)鎮(zhèn)痛作用。因?yàn)榇掷w維興奮閾低，傳導(dǎo)速度快，且易于興奮，其神經(jīng)沖動(dòng)能較快傳入中樞；②體液機(jī)制：當(dāng)?shù)皖l脈沖電刺激人體時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)可釋放出內(nèi)源性嗎啡類物質(zhì)-內(nèi)啡肽、腦啡肽，可引起鎮(zhèn)痛效果；③皮層干擾學(xué)說：認(rèn)為電刺激與痛沖動(dòng)同時(shí)傳到皮層，在皮層互相干擾而發(fā)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。(2)多次治療的鎮(zhèn)痛作用：減輕局部貧血，減輕局部酸中毒，加速致痛物質(zhì)和有害的代謝產(chǎn)物排出，減輕組織間和神經(jīng)纖維間的水腫和張力，改善營養(yǎng)代謝及免疫功能；(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛作用：較單調(diào)的刺激可引起大腦皮層的泛化性抑制；電流可抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的覺醒中樞。

IL-6、TNF-α、 CRP 都是應(yīng)激及炎癥反應(yīng)強(qiáng)度的敏感指標(biāo),NE可以反映交感神經(jīng)興奮的強(qiáng)度。從本研究可以看到,隨著治療次數(shù)的增加電針組這四個(gè)指標(biāo)數(shù)值都在逐步下降,而且無反彈現(xiàn)象,說明電針組患者治療后炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)及交感神經(jīng)的興奮性都在逐步下降,這和患者的臨床癥狀逐步改善相吻合。而阻滯組患者每次治療后即時(shí)效果很滿意，但持續(xù)時(shí)間較短，停止治療后易復(fù)發(fā)，而且有反彈現(xiàn)象發(fā)生。以至于神經(jīng)阻滯組治愈率及顯效率比電針刺激組低得多。SGB后，患者的臨床癥狀得到一定的改善，因此應(yīng)激和炎癥反應(yīng)強(qiáng)度以及交感神經(jīng)興奮的強(qiáng)度都得到不同程度的緩解。從本實(shí)驗(yàn)中可以發(fā)現(xiàn)，患者的CRP及NE數(shù)值較治療前下降亦顯著。

4 參考文獻(xiàn)

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