鐘曉媛 褚敏娟

譫妄是一種急性的認知障礙,其主要表現(xiàn)為意識模糊、思維混亂以及注意缺損等[1]。隨著研究的深入發(fā)現(xiàn),部分患者僅會表現(xiàn)出譫妄癥狀群中的部分癥狀,這一現(xiàn)象被稱為亞譫妄綜合征(SSD)[2]。SSD是一種發(fā)生在譫妄前驅(qū)期、緩解期或獨立于譫妄發(fā)生的輕度譫妄綜合征。有報道顯示,ICU患者譫妄發(fā)生率高達75%[3],SSD發(fā)生率為36%[4]。譫妄影響患者的血流動力學穩(wěn)定,導致人機對抗、非計劃性拔管等情況[3]；尚無大量數(shù)據(jù)支持,SSD不會導致患者死亡[4]。正確有效的篩查是識別譫妄的前提,然而目前譫妄篩查現(xiàn)狀不容樂觀,譫妄的發(fā)生率高、危害重,ICU譫妄仍處于發(fā)生比例高、長時間漏診的情況[5]。本文將對國內(nèi)外ICU患者譫妄篩查現(xiàn)狀及醫(yī)護人員在使用譫妄篩查工具中可能存在的問題進行匯總綜述,現(xiàn)報道如下。

1 醫(yī)護人員譫妄篩查執(zhí)行力不足

Carsten等[6]對德國559名ICU醫(yī)護人員調(diào)查發(fā)現(xiàn),盡管患者出現(xiàn)了疑似癥狀,卻只有50%不到的患者接受了譫妄篩查,且在被篩查的患者中只有57%的醫(yī)護人員使用了有效的篩查工具。對意大利護理人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn),其中80%認為ICU意識模糊量表(CAM-ICU)中的躁動鎮(zhèn)靜(RASS)評分是容易理解的,48%的人不愿意使用量表。李智等[7]對某醫(yī)院ICU護士譫妄評估現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn),僅有14.5%的護理人員使用工具篩查譫妄。關于醫(yī)護人員譫妄篩查執(zhí)行力不足的原因如下：

1.1 相關知識缺乏 ICU醫(yī)護人員譫妄相關知識缺乏,對譫妄篩查工具的了解更少,王俊鋒[8]引用裴娜等編制的譫妄知識問卷(信度Cronbacha系數(shù)為0.759,內(nèi)容效度指數(shù)CVI為0.812)對鄭州市某三甲醫(yī)院120名工作年限超過6個月的ICU護士進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)未接受譫妄教育培訓的ICU護士占61.67%,譫妄篩查工具相關條目平均得分率僅為33.80%,且職稱越低、ICU工作年限越短,譫妄篩查工具相關得分越低。白睿敏等[9]對鄭州市7所綜合醫(yī)院267名ICU工作年限超過6個月的護士進行譫妄相關知識調(diào)查,發(fā)現(xiàn)未接受譫妄相關知識培訓的護士占41.46%,ICU護士對獲得譫妄篩查量表的相關知識的意愿最為迫切,這與研究一致[6]。

1.2 ICU護士譫妄篩查正確率低 Traube等[10]研究顯示,能持續(xù)性系統(tǒng)性評估ICU患者精神狀態(tài)的護士僅占18.6%。朱讀偉等[11]也提出,護士對譫妄的識別率僅為13.8%。裴娜等[12]采用“體驗式學習理論的譫妄教育培訓方案”對50名ICU護士進行為期1個月的培訓,于培訓前后3個月對此50名護士進行譫妄知識問卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)培訓前ICU護士譫妄篩查漏診率為63.3%,培訓后譫妄篩查漏診率為50%[12],因此此次培訓是有效的,但文中未提及護士篩查漏診的具體原因。

1.3 不同類型的譫妄篩查準確率差異較大 譫妄分為興奮型、抑郁型和混合型,興奮型譫妄以躁動、煩躁不安、試圖拔除各種管道為特征；抑郁型以感情淡漠、言語減少、嗜睡為特征；混合型兼具兩者的典型特征[13]。躁動鎮(zhèn)靜量表(RASS)對譫妄的類型進行分型,患者發(fā)生譫妄時RASS評分持續(xù)在1—4分為興奮型譫妄,持續(xù)在0—3分為抑郁型譫妄,如果患者同時有興奮型和抑郁型的表現(xiàn),則為混合型譫妄[14]。meta分析顯示,抑郁型譫妄發(fā)生率為17%,其次是混合型譫妄,而興奮型譫妄的發(fā)生率僅為4%,在所有譫妄患者中抑郁型譫妄患者最常見,與孫建華[15]等報道一致。孫建華等[15]研究指出,臨床護士對興奮型譫妄篩查準確率較高,約為77.8%,主要與其臨床表現(xiàn)明顯有關；抑郁型譫妄篩查準確率較低,僅為17.6%,抑郁型譫妄篩查準確率低的原因主要與其臨床表現(xiàn)不易被護士察覺有關。在漏診譫妄的患者中,抑郁型占94%。

1.4 經(jīng)驗性篩查 興奮型譫妄雖因臨床表現(xiàn)明顯易被識別,然而有報道指出興奮型譫妄易被識別與經(jīng)驗性篩查有關,李智等[7]提出,80.5%的護士憑借臨床經(jīng)驗對患者進行譫妄篩查,其中49%的護士表示并不確定自己的經(jīng)驗是否能夠正確的識別譫妄。2018年《中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》中已給出明確的推薦：使用正確有效的量表(CAM-ICU)或重癥監(jiān)護譫妄篩查量表(ICDSC)能有效的幫助醫(yī)護人員識別譫妄。

1.5 醫(yī)護合作不佳 譫妄篩查量表適用于經(jīng)過培訓的所有醫(yī)務工作者(醫(yī)師、護士和康復師)[17],護士作為患者的密切觀察者及接觸者,在早期識別、監(jiān)測ICU譫妄中發(fā)揮著橋梁作用[18],因此臨床對于譫妄的篩查多由護士執(zhí)行。臨床醫(yī)師對譫妄的關注較少,當患者出現(xiàn)譫妄時,只要不表現(xiàn)出非計劃性拔管的行為,醫(yī)師一般不采取特殊處理,這影響了護士譫妄篩查的積極性。另外醫(yī)師對護士評估的結(jié)果不認可,也影響了護士譫妄篩查的積極性,且相對于譫妄,醫(yī)師更關注的是患者實驗室陽性指標是否出現(xiàn)變化等[19]。

綜上,ICU患者譫妄篩查的現(xiàn)狀不容樂觀,醫(yī)護人員譫妄篩查執(zhí)行力不足,一方面與醫(yī)護人員未接受系統(tǒng)的培訓,對譫妄的了解多通過同事間的經(jīng)驗交流、科室講座或是自主學習的方式獲得,另一方面與譫妄的管理缺乏嚴格的質(zhì)量控制體系有關[20],當缺乏完善的譫妄質(zhì)量控制體系時,往往較難保證譫妄的管理實施到位。因此管理者在開展譫妄管理工作前一方面需要系統(tǒng)的進行譫妄相關知識的培訓,有關CAM-ICU量表的具體操作流程及使用方法可參考相關的培訓手冊[21],另一方面需要加強對譫妄管理的質(zhì)量控制。臨床醫(yī)護人員在進行譫妄篩查時,應對ICU患者每日進行篩查,當患者出現(xiàn)可疑行為時應及時篩查。

2 譫妄篩查工具應用現(xiàn)狀及進展

為了早期識別、干預譫妄,譫妄篩查意義重大。CAM-ICU和檢測重癥監(jiān)護譫妄篩查量表(ICDSC)量表是篩查ICU患者譫妄最可靠及最有效的工具[22],因此被推薦為ICU譫妄篩查的常用工具。2019年譫妄管理專家共識提出應聯(lián)合使用CAM-ICU和ICDSC對ICU患者進行譫妄篩查。CAM-ICU量表最初由Ely等人編訂,用于機械通氣患者譫妄的篩查,其敏感度為95%～100%,特異度為89%～93%,此量表包含4個維度,分別為意識狀態(tài)急性改變或波動、注意力障礙、意識水平改變和思維混亂[23],此量表有具體的篩查流程,指導用語統(tǒng)一,評分客觀性好[24],使用前不需要太多的培訓,簡單易操作,一般2～3 min即可完成評估,且對氣管插管、年齡>65歲和疑似癡呆患者仍具有良好的敏感性和特異性,Kappa系數(shù)為0.88～1.0。國內(nèi)學者對CAM-ICU量表進行漢化后仍具有良好的信效度[25]。

ICDSC量表可用于譫妄及SSD的篩查,此量表包含8個維度,分別為意識狀態(tài)改變水平、注意力不集中、定向力障礙、幻覺、精神運動性興奮或遲鈍、不恰當?shù)难哉Z和情緒、睡眠清醒周期紊亂及患者24 h內(nèi)有癥狀波動,總分8分,得分1～3分為SSD,得分≥4分為譫妄[26]。Bergeron[27]提出ICDSC量表易于臨床使用,篩查時間短,且可用于有溝通障礙的患者,此量表的敏感度為99%,特異度為64%,特異度低與部分患者出現(xiàn)了類似譫妄表現(xiàn)的臨床特征如精神分裂癥有關,因此Bergeron提出此量表只用于譫妄及SSD的臨床篩查,而非臨床診斷。王儒林[28]對ICDSC量表進行漢化后得出此量表靈敏度為96%,特異度為80%,Kappa值為0.7,對國內(nèi)ICU患者同樣適用。

2.1 僅使用一種量表進行譫妄篩查 2018年《中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》提出對滿足篩查條件的ICU患者應進行常規(guī)譫妄篩查,并推薦使CAM-ICU或ICDSC作為篩查工具。臨床對譫妄篩查的研究多使用單一的量表,或是多種量表對比研究。2019年重癥譫妄管理小組提出,在對ICU患者進行譫妄篩查時應聯(lián)合使用CAM-ICU和ICDSC,有利于提高譫妄篩查,尤其是SSD診斷的敏感性。專家共識提出后,關于提高譫妄篩查陽性率及SSD篩查陽性率中量表結(jié)合使用方法的開始出現(xiàn)相關報道。

CAM-ICU及ICDSD各具特點,CAM-ICU敏感性及特異性均較高,對譫妄的篩查及預后的判斷更為準確,但對譫妄只能做出陽性和陰性的定性診斷,且注意力障礙和思維混亂需要患者的配合參與[29],而ICDSC可對譫妄程度進行劃分,區(qū)分譫妄和SSD,且不需要患者的配合參與。因此在對患者進行譫妄篩查時,因參考專家意見聯(lián)合使用CAM-ICU和ICDSC兩種量表,但共識中未提及二者結(jié)合使用的具體方法,查閱文獻發(fā)現(xiàn)目前對二者結(jié)合使用的報道較少,所以基于研究目的不同,應結(jié)合不同的使用方法[30]。

2.2 譫妄篩查工具在使用中存在的障礙

2.2.1 躁動鎮(zhèn)靜量表(RASS)使用正確率不高 此量表由ICU醫(yī)師、護士及藥劑師合作編制,是評估患者意識水平可靠量表,評分為10分制,1～4分為患者躁動及焦慮,-1～-5分則患者鎮(zhèn)靜,清醒且平靜狀態(tài)記為0分[31]。CAM-ICU的使用是在RASS評分的基礎上進行的,當患者RASS評分≥-3分時開始啟動CAM-ICU篩查流程,CAM-ICU中意識水平的改變也是以RASS評分為標準進行判斷的。因此RASS量表作為CAM-ICU篩查的基礎,也起到至關重要的作用,但郭海凌[32]發(fā)現(xiàn)ICU護士RASS評分正確率為64%,且對RASS評估流程的掌握度也較低。因此在進行篩查量表使用培訓時也不能忽視RASS量表的使用。

2.2.2 單一的量表在使用中存在的障礙 CAM-ICU量表篩查的結(jié)果陽性、陰性或無法評估,是由于患者的意識水平過低而無法評估患者意識內(nèi)容,但并不表示患者未發(fā)生譫妄。CAM-ICU中注意力障礙和思維混亂兩個特征需要患者配合參與,當患者不愿意配合(尤其是老年患者,溝通難度大)或者處于嗜睡、昏迷等狀態(tài)時,護士使用此量表時存在困難,此結(jié)論與研究一致,研究還提出[12],視力障礙、聽力障礙、患者文化程度低等也是影響護士使用CAM-ICU的原因之一。對于長期住院的ICU患者,每天使用同一篩查量表與患者溝通,次數(shù)較多時患者依從性也差。ICDSC量表特異度較低,容易導致出現(xiàn)類似譫妄表現(xiàn)的臨床特征的患者被誤診為譫妄,此外此量表的篩查需要護士動態(tài)觀察患者24 h[33]。

3 總 結(jié)

近年來隨著對譫妄研究的深入,醫(yī)護人員對譫妄管理的認識有了顯著的提高,譫妄的管理更加以證據(jù)為基礎、以患者為中心,但目前仍缺乏嚴格的質(zhì)量控制體系,譫妄的管理包含篩查、監(jiān)測、干預和預防等多方面的內(nèi)容,正確有效的篩查是識別譫妄的前提,目前ICU譫妄存在發(fā)生比例高,長期漏診的現(xiàn)狀,這一方面與醫(yī)護人員譫妄相關知識缺乏有關,另一方面與醫(yī)護人員的譫妄風險意識不足有關,系統(tǒng)的培訓已被證實能有效改善護士篩查譫妄的水平,對符合篩查條件的ICU患者每日進行系統(tǒng)的篩查,有助于提高譫妄篩查的陽性率。

2019年譫妄管理專家共識提出在譫妄篩查時應聯(lián)合使用CAM-ICU和ICDSC,但目前關于二者結(jié)合使用的報道較少,且基于研究目的的不同,使用的方法各異,將來會有更多關于二者結(jié)合使用方法及使用效果的報道提供給臨床醫(yī)務工作者,以指導臨床更好的工作。專家共識中提及,ICDCS篩查譫妄的優(yōu)勢之一在于ICDSC可對譫妄的程度進行劃分,區(qū)分譫妄及SSD,然而國內(nèi)外使用CAM-ICU篩查SSD的報道也不少見,Nathan等在使用CAM-ICU對患者進行篩查時,將CAM-ICU陽性篩查為譫妄,CAM-ICU陰性篩查為無譫妄,而CAM-ICU中任一特征陽性篩查為SSD,這也提示我們是否可以以此為研究方向,探索CAM-ICU在亞譫妄領域的應用效果。