王 曄 張志勇 劉 巖 吳晨鵬 張 林 李雪梅

(唐山市工人醫(yī)院泌尿外科，河北 唐山 063000)

膀胱腫瘤70%～80%為淺表性腫瘤，部分腫瘤可同時合并有良性前列腺增生。臨床中過去經(jīng)常采用電切手術法治療淺表性膀胱腫瘤合并良性前列腺增生患者，但是手術創(chuàng)傷程度和腫瘤復發(fā)率均存在一些弊端。RevoLix 2微米激光手術是當下比較新的術式，本文旨在比較RevoLix 2微米激光手術與傳統(tǒng)的電切手術的優(yōu)缺點及RevoLix 2微米激光手術的可行性。

1 材料與方法

1.1材料 選擇唐山市工人醫(yī)院2011年6月至2013年6月收治的泌尿外科淺表性膀胱腫瘤合并良性前列腺增生患者共46例，隨機分為兩組。RevoLix 2微米激光組23例，年齡55～73歲，平均65.6 歲；腫瘤直徑1.7～3.6 cm，病理分級G1 11例，G2 9例，G3 3例；前列腺體積Ⅰ度6例、Ⅱ度12例、Ⅲ度5例。電切組23例，年齡55～72 歲，平均67.3歲，腫瘤直徑1.8～3.8 cm；病理分級G1 12例，G2 8例，G3 3例；前列腺體積Ⅰ度8例、Ⅱ度11例、Ⅲ度4例。兩組患者術后病理診斷均為低級別尿路上皮癌，TNM 分期為 Ta～T1 期。

1.2方法

1.2.1電切手術 經(jīng)尿道置入電切鏡，觀察膀胱腫瘤生長部位、大小、數(shù)目、是否有蒂，距離輸尿管開口遠近，進一步觀察膀胱頸后唇，前列腺兩側葉，中葉突向膀胱情況等。先處理膀胱腫瘤，較小的腫瘤可直接切除腫瘤蒂深入肌層，顯露肌層纖維組織，腫瘤周邊2 cm正常黏膜組織一并電切并止血完善；距離輸尿管開口較近的膀胱腫瘤，可先置入輸尿管支架管，保護輸尿管開口不被損傷，開口周圍盡量少用電凝；對于腫瘤3 cm，無明顯蒂，腫瘤基底顯露不滿意的，先用電切環(huán)在腫瘤周邊切出一圓形痕跡，從正常膀胱組織處開始切除，必要時一推切手法切至肌層，逐步切出腫瘤：膀胱側壁的膀胱腫瘤切除時，可降低輸出功率，盡量用電凝切除，以防閉孔神經(jīng)反射造成膀胱及腸管的損傷；頂部腫瘤切除時，助手可從恥骨上按壓，以便徹底切除腫瘤。然后行前列腺切除術，從膀胱頸部4點或8點處開始，切除前列腺中葉，深達前列腺外科包膜，然后分別于9點和3點處切除前列腺側葉，最后處理12點處前列腺組織。用Ellick反復沖洗膀胱，吸凈膀胱內(nèi)組織，并觀察膀胱內(nèi)及前列腺窩內(nèi)有無腫瘤殘余，并徹底止血，此時可重點查看12點處膀胱前壁的盲區(qū)，如無異常，膀胱鏡由精阜部觀察，見后尿道呈一孔洞，置入硬導絲，沿導絲留置F22Foley三腔尿管，氣囊注水45～50 ml，適當加壓牽拉固定，術畢以注射用鹽酸吡柔比星30 mg膀胱灌注，保留0.5 h，然后以生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，術后3 d停膀胱沖洗，5～6 d拔尿管，并于拔尿管前再次予注射用鹽酸吡柔比星30 mg膀胱灌注，出院后予吡柔比星規(guī)律膀胱灌注化療，并每三個月復查膀胱鏡。

1.2.2微米激光切除 采用德國RevoLix 2微米70 W激光治療儀器，膀胱鏡為德國Wolf牌F22.5，鏡頭角度為15°，予生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，切除膀胱腫瘤時，功率調(diào)至50 W，切除前列腺時功率調(diào)至70 W，光導纖維由操作通道進入膀胱，調(diào)整光纖位于操作鏡前端約2～3 mm，沿腫瘤基底正常組織扇形切割并用操作鞘前端或光纖將腫瘤基底向上方掀起，腫瘤基底部良好暴露，可清晰分辨腫瘤及正常組織的界限，腫瘤基底切除深達肌層，并對腫瘤周邊2 cm范圍內(nèi)黏膜進行氣化切割，遇到腫瘤生長膀胱內(nèi)不同位置的處理同電切方法組，2微米激光切除前列腺組織采用條形分割、塊狀切除的方法，即將前列腺縱行切割分成條狀，每條寬度約0.5 cm，再將每條組織切割成可從鏡鞘內(nèi)排出的小塊狀，切割順序為前列腺中葉-兩側葉-12點處，深度達到前列腺外科包膜，處理前列腺尖部時，可采用錐切方法，以免損傷尿道括約肌，沖洗膀胱干凈并徹底止血，留置尿管及膀胱灌注吡柔比星同電切組。術后2 d停膀胱沖洗，3～4 d拔尿管，出院后規(guī)律膀胱灌注吡柔比星化療藥物及復查膀胱鏡同電切組。

1.3統(tǒng)計學分析 應用SPSS13.0軟件行t檢驗。

2 結 果

全部手術均成功，RevoLix 2微米激光組手術時間(67.83±9.75)min，術中出血(92.17±8.09)ml，尿管留置(3.52±0.51)d，未出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔。電切組手術時間(70.00±7.98)min，術中出血(142.83±14.01)ml，尿管留置(5.35±0.49)d，出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射3例，膀胱穿孔3例。術后隨訪6個月，膀胱鏡復查，RevoLix 2微米激光組有1例腫瘤復發(fā)，電切組有4例腫瘤復發(fā)，再次予以相應手術治療后痊愈。與電切組比較，RevoLix 2微米激光組患者尿管留置時間短、術中出血量少，膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥少，腫瘤復發(fā)率低(P<0.05)；但兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

膀胱腫瘤最易發(fā)生于老年男性，膀胱腫瘤的患者部分可同時合并有良性前列腺增生，有報道顯示〔1〕膀胱腫瘤合并良性前列腺增生的發(fā)病率可達1.9%～6.4%。前列腺增生與膀胱腫瘤的發(fā)生密切相關。研究表明，前列腺增生可導致下尿路梗阻，從而使膀胱內(nèi)尿液停留時間過長，膀胱中尿液的致癌物質(zhì)濃度增加，致癌物質(zhì)與膀胱黏膜接觸時間延長，引起膀胱上皮細胞的增生、化生，最終可誘發(fā)膀胱上皮細胞發(fā)生癌變〔2〕。目前，對于淺表性膀胱腫瘤合并良性前列腺增生患者主張同期手術治療〔3，4〕。膀胱腫瘤與前列腺增生同期手術，可減少患者排尿不暢、下尿路感染等膀胱腫瘤誘因的發(fā)生，同時，還可以延長患者的憋尿時間，延長藥物在膀胱內(nèi)的保留時間，從而提高化療藥物的治療效果。Ham等〔3〕經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，膀胱腫瘤合并前列腺增生的患者經(jīng)過同期治療可顯著減少膀胱腫瘤的復發(fā)，并減少腫瘤復發(fā)的時間。

RevoLix 2 微米激光手術系統(tǒng)是近年來激光微創(chuàng)手術取得的最新進展。RevoLix 2 微米激光的波長為2 013 nm，當激光照射人體組織時，強大的能量瞬間被組織中水吸收，溫度迅速上升而產(chǎn)生瞬間的汽化，通過局部汽化+切割的方式將組織去除，去除組織后留下1 mm的凝固層，使去除組織后的創(chuàng)面平滑，切除的組織碎塊沖洗出來可以用作病理分析。有研究表明，RevoLix 2 微米激光手術系統(tǒng)治療良性前列腺增生安全、有效，而且術中創(chuàng)傷小、止血快、出血少，術后并發(fā)癥少，患者術后生活質(zhì)量可以得到明顯改善〔5〕。賈永中等〔6〕研究證實RevoLix 2 微米激光手術系統(tǒng)治療Ta～T1期的淺表性膀胱腫瘤術中、術后并發(fā)癥少，術后腫瘤復發(fā)率低，近期療效令人滿意。

趙喚等〔7〕認為微米激光治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤安全可靠,與等離子電切比較,在避免并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢。李洪等〔8〕研究表明，2微米激光出血量少，手術中并發(fā)癥少，安全性高。趙遠思等〔9〕的研究認為，2 μm激光作為一種新的手術方式,與電切術相比，短期療效相仿。本研究中，RevoLix 2微米激光手術系統(tǒng)總體臨床療效優(yōu)于電切術，與多數(shù)學者結果一致。RevoLix 2微米激光手術系統(tǒng)創(chuàng)面平滑，手術過程中沒有對組織的撕裂過程，因而不會導致嚴重的組織水腫、出血，膀胱腫瘤與前列腺增生同期手術，可減少患者排尿不暢、下尿路感染等膀胱腫瘤誘因的發(fā)生，因此腫瘤復發(fā)率低。

4 參考文獻

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3Ham WS, Kim WT, Jeon HJ,etal. Long-term outcome of simultaneous transurethral resection of bladder tumor and prostate in patients with non-muscle invasive bladder tumor and bladder outlet obstruction〔J〕. J Urol, 2009;181(4):1594-9.

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8李 洪, 羅遠國, 曾 軍, 等. 前列腺經(jīng)尿道2微米激光和電切術臨床療效比較〔J〕. 實用醫(yī)學雜志, 2012;18(13):2206-8.

9趙遠思, 胡 浩, 王曉峰, 等. 2微米激光與TURP治療119例BPH的效果比較〔J〕. 中國醫(yī)學創(chuàng)新,2012;23(29): 20-1.