田 昕,茍偉會,陳 鵬,張思瑾,許 忠

(吉林大學第二醫(yī)院 兒科,吉林 長春130041)

1 臨床資料

患兒，男，5歲，因反復左側鼻塞、流涕、左眼瞼腫脹2個月，黑便3天入我院兒科。

患兒入院前2個月無明顯誘因出現(xiàn)左側鼻塞、流涕，左眼瞼出現(xiàn)腫脹，下眼瞼淤青，于院外抗感染治療后無好轉，就診于我院耳鼻喉科，行鼻竇CT檢查，報告示：左眼眼瞼及內眥部軟組織腫脹，左眼眶內壁改變，不除外內壁骨折，左側篩竇及左側上頜竇密度增高影，左眼肌錐外間隙條片影，考慮炎性病變所致。臨床診斷為急性鼻竇炎、眶內蜂窩組織炎，行左側鼻竇開放術，術中見左側中鼻甲黏膜糜爛，左側篩竇及上頜竇內有較多粘灰黃色膿性分泌物，手術后給予抗感染、糖皮質激素治療，患兒眼瞼腫脹明顯減輕，鼻塞癥狀明顯緩解，術后病理回報：(左側鼻腔、鼻竇)送檢為炎性滲出和壞死組織。入院前1個半月患兒再次出現(xiàn)左側眼瞼腫脹，嚴重鼻塞、流涕，行眼眶CT(冠位+軸位)示：左側面頰部、眼眶、眼瞼及內眥區(qū)軟組織增厚。左側上斜肌增粗。左眼眶下壁骨質不規(guī)整，左側眶內壁、部分篩板、左側上頜竇內壁骨質不連續(xù)。左側篩竇、左側鼻腔及左側上頜竇竇腔密度增高，呈近似軟組織密度影。于我科抗感染治療2周后明顯好轉出院。入院前3周患兒又出現(xiàn)上述癥狀，伴有發(fā)熱，體溫波動在37.0℃-38.0℃之間，第2次入我院耳鼻喉科，診斷為：慢性鼻竇炎急性發(fā)作，眶內蜂窩織炎。于入院前2周行鼻內鏡下左側鼻腔壞死組織清理術。術中見左側中鼻甲黏膜部分壞死，全組篩竇內充滿干酪樣壞死組織，上頜竇竇口周圍及竇腔內充滿干酪樣壞死組織。術后病理回報示：(左側鼻腔)送檢組織內纖維組織增生，有壞死及鈣化，間質內有炎細胞浸潤，漿細胞豐富。術后予抗感染、對癥及激素治療。但患兒仍有發(fā)熱，入院前3天出現(xiàn)黑便，以消化道出血第2次入我科。

入院查體：一般狀態(tài)欠佳，左頸部可觸及4 cm×2 cm大小腫大淋巴結，有融合，質硬，活動度差。右側頸部可觸及2 cm×1 cm大小腫大淋巴結，活動度差。左眼瞼腫脹，右側鼻背部可見一1.5 cm×1.00 cm小壞死結痂，心肺聽診無異常，腹軟，劍突下和臍周部有輕度壓痛，肝脾肋下未觸及。神經系統(tǒng)查體無異常。

輔助檢查：腹部超聲示：胰腺回聲飽滿，回聲減低，盆腔內可探及游離性液性暗區(qū)，較深處約3.4 cm。提示：胰腺不正?；芈暎骨环e液。頸部淋巴結超聲示：雙側頸部大血管旁及頜下均可見多個淋巴結樣回聲，左側頸部較大者為3.5 cm×1.7 cm，右側頸部較大者為2.1 cm×0.9 cm，皮髓界限不清，形態(tài)尚規(guī)則。血常規(guī)：白細胞總數(shù)5.1×109/L，中性粒細胞百分比71.1%，淋巴細胞百分比21%，紅細胞計數(shù)2.7×1012/L，血紅蛋白含量70 g/L，血小板計數(shù)84.0×109/L。CRP 8.69 mg/dl。便常規(guī)：紅細胞0-2/HP，潛血陽性。真菌D-葡聚糖檢測陰性。免疫球蛋白正常。血沉10.0 mm/第1小時，凝血功能正常。肝功、腎功、心肌酶學：谷丙轉氨酶98 U/L，谷草轉氨酶189 U/L，白蛋白21.3 g/L，總膽紅素20.30 μmol/L，直接膽紅素12.06 μmol/L，膽堿脂酶3049 U/L，肌酸激酶同工酶36.8 U/L，鈉136.0 mmol/L，降低，余血離子大致正常。胰腺功能：血淀粉酶273.0U/L，脂肪酶225 U/L，均升高。尿常規(guī)檢查：蛋白質2+，白細胞4.7/HPF，紅細胞136.4/HPF。

診療經過：入院后給予禁食水，補液及頭孢吡肟抗感染、氨甲苯酸止血、米樂松靜點及對癥治療。入院第2天超聲引導下行頸部淋巴結穿刺活檢，取出淋巴組織送病理，同時請病理科給第2次手術鼻竇組織行免疫組化檢查?；純喝杂虚g斷發(fā)熱，排暗紅色大便，精神萎靡，復查血常規(guī)：白細胞總數(shù)3.2×109/L，中性粒細胞百分比75.1%，淋巴細胞百分比18.0%，紅細胞計數(shù)2.35×1012/L，血紅蛋白含量66 g/l，血小板計數(shù)86.0×109/L。白細胞和血紅蛋白下降。DIC初篩試驗：抗凝血酶80%，D-二聚體1 186.0 ng/ml，纖維蛋白(原)降解產物12.0 mg/L。D-二聚體明顯升高，纖維蛋白原降解產物升高。復查凝血功能：纖維蛋白原測定1.57g/L，凝血酶時間27.4s。纖維蛋白原降低，凝血酶時間延長。考慮患兒病情危重，有消化道出血、急性胰腺炎、DIC傾向和發(fā)生噬血細胞綜合征的可能，故轉入ICU進一步治療，轉ICU后病理回報：頸部淋巴結穿刺組織和鼻竇組織免疫組化染色結果:EBER(+)、CD2(+)、CD3(-)、CD20(-)、Ki67(陽性率80%)、TIA-1(+)、CD56(+)、TdT(-)、CD30(-)、MPO(-)、CK7(+)、PAX-5(-)、AE1/AE3(-)、ALK(-)，符合NK/T細胞淋巴瘤。轉入ICU 1天后家長放棄治療，出院1天后患兒死亡。

2 討論

鼻型NK/T細胞淋巴瘤(extranodal NK/T-cell lymphoma,nasal type)屬于結外非霍奇金淋巴瘤的一種少見特殊類型，是2001 年WHO 淋巴造血組織腫瘤新分類中的一個獨立類型[1]。本病既往也稱為中線(或中面部)致死性肉芽腫、中線惡網、中線特殊性外周T細胞淋巴瘤等。除鼻腔外,其他部位也可以發(fā)生，如胃腸道、咽部、皮膚、軟組織、肺和睪丸等。本例報道的患兒患鼻腔NK/T細胞淋巴瘤，并發(fā)生了頸部淋巴結轉移。

本病在亞洲和南美洲的發(fā)病率明顯高于歐洲。男性患者多見,男女比例為2-3.3∶1,中位年齡為45歲至50歲[2,3]。本病在兒童罕見。目前國內報道鼻腔NK/T細胞淋巴瘤最小年齡為8歲男孩[4]，國外報道的最小年齡為一突尼斯5歲女孩[5]。本文報道的患兒年齡5歲，為國內報道的年齡最小發(fā)病者。

鼻型NK/ T 細胞淋巴瘤的細胞屬性尚存在爭議，一般認為該腫瘤細胞既表達NK 細胞相關性抗原(如CD56,CD57,CD16等),也表達一些細胞毒性T細胞相關性抗原[如胞漿CD3,T細胞內抗原1(T IA-1)和顆粒酶B]。該患兒腫瘤細胞既表達CD2和TIA-1，也表達CD56，而且CD20陰性，提示該患兒的瘤細胞來源于NK細胞和細胞毒性T細胞。

NK/T細胞淋巴瘤與EB病毒感染有關,80%-100% 的鼻腔NK/T細胞淋巴瘤存在EB 病毒感染[6]。本病例患兒淋巴結活檢免疫組化EBV陽性。同時需要指出的是該患兒病變組織免疫組化顯示Ki67的陽性率為80%，Ki67是一種與細胞增殖有關的核抗原,Ki 67的增殖指數(shù)越高,病人預后越差[7]。該患兒的不良預后也證實了這一觀點。

鼻NK/T細胞淋巴瘤首先發(fā)生于鼻與上呼吸道和消化道。臨床表現(xiàn)為鼻腔、咽喉部、副鼻竇區(qū)以及扁桃體等面部中線結構的破壞。而且，鼻腔NK/T細胞淋巴瘤常可累及眼眶，本文報道的患兒眼眶受累明顯，表現(xiàn)為眼部腫脹，CT示眶內壁骨質破壞。本病還可有遠處器官的受累，如皮膚、胃腸道和生殖器官，但中樞神經系很少受累。疾病后期，會出現(xiàn)噬血細胞綜合征和彌散性血管內凝血(DIC)等全身癥狀。本例報道的患兒在疾病后期出現(xiàn)了發(fā)熱、全血細胞的減少、肝功能異常等，考慮存在噬血細胞綜合征的可能，本病的發(fā)生與EB病毒感染有關。Takahashi等[8]報道發(fā)生噬血細胞綜合征后中位生存期僅為1至2個月。該患兒診斷時已有頸部淋巴結遠處轉移，并可能有胃腸道的轉移(表現(xiàn)為消化道出血)，同時有發(fā)生噬血細胞綜合征和DIC的傾向，該患兒從發(fā)病到死亡，病程2個月，預后極差。

鼻腔NK /T細胞淋巴瘤的診斷非常困難。在發(fā)病早期，癥狀不典型，可誤診為上呼吸道感染或鼻炎。隨著疾病進展，可表現(xiàn)為反復的鼻竇炎、鼻塞，甚至眼部腫脹，病理上可見大片的壞死組織，而不易發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。故鼻腔NK /T細胞淋巴瘤的確診要依靠臨床表現(xiàn)、影像學檢查、病理形態(tài)學特征及免疫表型檢查相結合，甚至需要反復多部位的病理活檢才能確診。

本例患兒病初表現(xiàn)為鼻塞、流涕、眼瞼腫脹，第1次手術后病理回報為鼻腔和鼻竇組織為炎性滲出和壞死組織，手術后患兒反復發(fā)生鼻塞和眼瞼腫脹，抗感染治療部分有效，糖皮質激素治療有效，第2次手術病理報告可見壞死和鈣化，但術后患兒仍有發(fā)熱、鼻塞，眼瞼腫脹明顯，鼻梁皮膚可見壞死，故患兒病情不能單獨用炎癥解釋，考慮患兒可能存在其他疾?。孩俦歉]結核；②Wegener 肉芽腫：③鼻咽部的惡性腫瘤。上述疾病除臨床表現(xiàn)相鑒別外，病理活檢是確定鼻NK/T 細胞淋巴瘤的金標準。本病例鼻竇組織病理形態(tài)學及免疫表型均符合鼻腔NK/T細胞淋巴瘤的診斷標準。但是病理診斷存在很大難度，容易誤診和漏診。主要表現(xiàn)在：①病理取材不當。該疾病以壞死性病變?yōu)橹?故病灶中心多為壞死組織,不易發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。因此,取材部位應在病灶的邊緣，即病變組織與壞死灶交界處取材,多次、多部位取材可提高檢出率。取材范圍要足夠大。②腫瘤細胞本身變異較大。腫瘤細胞可表現(xiàn)為大小不等的多樣細胞,在未做免疫組化時很難鑒別細胞來源，尤其是合并感染和壞死時，很容易與壞死組織伴炎性浸潤混淆。③對本病認識不足。因為本病臨床表現(xiàn)不典型，在兒童的發(fā)病率很低，故未能引起充分的重視。尤其是本例患兒年齡很小，在國內鮮有報道，故增加了診斷的困難。另外，本病例也提示了早期做免疫組化的重要性，在行頸部淋巴結活檢后，又給第二次手術送檢的鼻竇組織進行了免疫組化染色，同樣證實了本病。總之，在臨床上對反復發(fā)作的鼻炎、鼻竇炎患者，常規(guī)抗感染和手術治療無效的患者，要警惕本病，多次多部位病理檢查和免疫組化染色至關重要。

鼻腔NK/T細胞淋巴瘤臨床進展迅速，惡性度高。對早期患者治療上傾向于放療或放化療綜合治療,關于晚期鼻腔NK/T細胞淋巴瘤和復發(fā)患者的治療仍是一個難題，因晚期病人對多種化療藥物耐藥。近年來,臨床上應用自體或同種異基因造血干細胞移植來治療本病，取得了一定的療效，為本病提供了一種新的治療方法。

鼻型NK/T細胞淋巴瘤預后很差。最近的一篇來自美國MD安德森癌癥中心的報道[9]，本病的中位生存時間為4.2年，5年生存率為46%。國內報道[10]5年生存率為33.3%，晚期病人生存率更低，僅7%-31%。

參考文獻：

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