王 明，李雪飛，王洪東，鄭 穎

(吉林省腫瘤醫(yī)院 頭頸外一科， 吉林 長(zhǎng)春130012)

甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)起源于甲狀腺分泌降鈣素的濾泡旁C細(xì)胞,又稱為C細(xì)胞癌，惡性程度居于分化型甲狀腺癌與未分化癌之間。由于MTC可伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，屬APUD系統(tǒng)腫瘤，故其臨床表現(xiàn)及病理特征不同于其他類型的甲狀腺癌，認(rèn)為它是一種具有獨(dú)立病理類型的甲狀腺惡性腫瘤。主要為散發(fā)性甲狀腺髓樣癌(SMTC)，約占甲狀腺髓樣癌的70%-80%[1]，其他為遺傳性甲狀腺髓樣癌(HMTC)。我院自2000年-2010年共收治46例SMTC，現(xiàn)就其診斷和治療分析討論如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

我院自2000年-2010年共收治46例SMTC,占同期收治甲狀腺髓樣癌的78.3%，占甲狀腺癌的2.2%。其中男性10例、女性36例。中位年齡45 歲。

1.2臨床表現(xiàn)

病程1月至12年不等，其中6個(gè)月以內(nèi)15例，6個(gè)月-4年13例，4年以上18例，最長(zhǎng)者達(dá)12年。5例以甲狀腺腫物就診，15例以頸部淋巴結(jié)腫大就診，2例伴有聲嘶啞，2例因腫物較大壓迫氣管引起呼吸困難，4例長(zhǎng)期按頸淋巴結(jié)核治療。2例手術(shù)后半年，頑固性腹瀉，開始每日2-3次，以后逐漸增加至每日7-8次。

1.3術(shù)前檢查與診斷

患者體檢彩超提示甲狀腺腫物15例，甲狀腺單側(cè)腺葉觸及腫物16例，甲狀腺雙側(cè)腺葉均觸及腫物者15例。頸部淋巴結(jié)腫大者15例，其中10例患者淋巴結(jié)直徑<2 cm，5例患者淋巴結(jié)直徑2-4 cm，5例患者淋巴結(jié)直徑>4 cm，最大融合直徑達(dá)7 cm。2例在外院行甲狀腺腫物活檢明確診斷。4例甲狀腺病灶直徑2-5 mm，而頸部淋巴結(jié)腫大融合，行頸淋巴結(jié)穿刺活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移性甲狀腺髓樣癌。15例臨床診斷為甲狀腺瘤，31例診斷為甲狀腺癌。

1.4治療

46例病例均經(jīng)手術(shù)治療，手術(shù)方式：頸淋巴結(jié)清掃術(shù)15例，患側(cè)腺葉全切除26例，雙側(cè)腺葉全切除14例，患側(cè)葉全切+對(duì)側(cè)次全切除6例。15例行改良性頸清掃術(shù)，其中2例術(shù)后2年復(fù)發(fā)再次切除頸部淋巴結(jié)。5例患者腫物侵犯周圍組織，術(shù)后行放療(6000Gry)。

1.5隨訪

術(shù)后隨訪44例,隨訪率95%。2例因患者更換聯(lián)系方式無法聯(lián)系，2例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，分別于術(shù)后29個(gè)月、30個(gè)月死亡。2例出現(xiàn)胸骨及腰椎轉(zhuǎn)移，分別于術(shù)后19、22個(gè)月死亡。15例行單側(cè)腺葉切除術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)行對(duì)側(cè)腺葉全切除術(shù)，9例至今仍存活。2例淋巴結(jié)清掃術(shù)后2年復(fù)發(fā)再次切除淋巴結(jié)，至今6年仍無瘤生存。

2 討論

散發(fā)性甲狀腺髓樣癌(SMTC)患者發(fā)病年齡多在50-70歲之間，往往首發(fā)癥狀以甲狀腺結(jié)節(jié)或頸部腫大淋巴結(jié)而就診。如腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，則會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞；如果腫瘤較大壓迫氣管，可出現(xiàn)呼吸困難癥狀；如腫瘤侵犯食道則會(huì)出現(xiàn)吞咽困難癥狀。在癌胚抗原、降鈣素測(cè)定開展之后，術(shù)前一般可明確診斷。近幾年，在一些醫(yī)院降鈣素已成為甲狀腺功能測(cè)定中的常規(guī)檢查項(xiàng)目，使不少病人在術(shù)前即可明確診斷。甲狀腺髓樣癌主要為散發(fā)性甲狀腺髓樣癌，遺傳性甲狀腺髓樣癌約占20%-30%。SMTC 的發(fā)病年齡較HMTC晚10-20歲，男女發(fā)病率無明顯差異[2，3]。

近年來，在對(duì)甲狀腺髓樣癌不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌患者中CEA的升高與降鈣素具有同步性，發(fā)現(xiàn)CEA對(duì)甲狀腺髓樣癌診斷的敏感性很高。臨床研究表明，70%的MTC患者血清中的CEA增高[4]，本組46例甲狀腺髓樣癌患者占我院同期收治甲狀腺髓樣癌患者總數(shù)的78.3%(46/59)，所以在臨床工作中如果遇到有CEA升高的患者，要對(duì)是否患有甲狀腺髓樣癌進(jìn)行診斷篩查。如果術(shù)前對(duì)所有患者都進(jìn)CEA檢測(cè)，可能陽性率更高。研究表面，血清CEA>30 μg/L，出現(xiàn)中央?yún)^(qū)或同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況高達(dá)70%，血清CEA>100 μg/L，高達(dá)90%的患者出現(xiàn)中央?yún)^(qū)或同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)對(duì)側(cè)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)率也會(huì)大大增加。對(duì)本組收治的46例患者進(jìn)行術(shù)前血清CEA的檢測(cè)，升高范圍在33.5-60.0 μg/L，病理證實(shí)有21例患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后血清CEA的檢測(cè)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤有無復(fù)發(fā)和監(jiān)測(cè)手術(shù)切除病灶的徹底性。本組4例死亡患者其中有3例在出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移后復(fù)查CEA>100 μg/L。

Cohen等的研究表明[5]，通過對(duì)血清中降鈣素水平的測(cè)定來判斷是否有區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在對(duì)甲狀腺髓樣癌患者危險(xiǎn)度分層方面CEA與降鈣素具有同步性。正常人血清降鈣素含量為10-20 ng/L，而甲狀腺髓樣癌的患者高達(dá)1-54 ng/L。術(shù)前降鈣素升高的患者，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率要高于降鈣素正常的患者，與腫瘤負(fù)荷存在一定正相關(guān)，術(shù)前如果血清降鈣素>100 ng/L，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率較高，術(shù)后血清降鈣素水平仍高于正常的患者多有腫瘤殘存，較易復(fù)發(fā)，一般術(shù)后7天監(jiān)測(cè)降鈣素水平多已降至穩(wěn)定水平，我們可以將血清降鈣素水平的監(jiān)測(cè)作為一個(gè)復(fù)查的指標(biāo)，對(duì)降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的檢測(cè)可使部分降鈣素陰性的甲狀腺髓樣癌患者術(shù)前得以確診，它與降鈣素來自一個(gè)共同的基因，但對(duì)其規(guī)律性的認(rèn)識(shí)還有待更深層次的研究。

甲狀腺髓樣癌對(duì)化療、放療以及放射性131I治療的敏感性都較差，所以就目前來說手術(shù)是治療甲狀腺髓樣癌的首選方法。甲狀腺髓樣癌有多發(fā)病灶的特點(diǎn)，HMTC患者行雙側(cè)甲狀腺腺葉全切除術(shù)已沒有爭(zhēng)議，但對(duì)于單側(cè)甲狀腺腺內(nèi)型的SMTC，大多數(shù)國(guó)外學(xué)者認(rèn)為無論是SMTC或是HMTC都存在多灶性病變的可能，因此為手術(shù)徹底切除雙側(cè)甲狀腺提供了依據(jù)[6，7]，國(guó)內(nèi)學(xué)者多主張行甲狀腺患側(cè)葉腺葉+峽部切除[8]。在本組46例患者中，未做甲狀腺全切的32例患者中有15例(46.9%)需再次手術(shù)，其中6例出現(xiàn)對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉復(fù)發(fā)，9例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而在行甲狀腺全切除術(shù)的14例患者中有1例(7%) 因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需再次行手術(shù)治療，故筆者認(rèn)為無論是SMTC還是HMTC都應(yīng)行甲狀腺全切術(shù)。甲狀腺髓樣癌較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)的處理對(duì)預(yù)后影響意義更大，國(guó)內(nèi)有的學(xué)者認(rèn)為在MTC患者中有40%出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，改良性頸清掃能改善隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺髓樣癌的療效。國(guó)外一些研究機(jī)構(gòu)在近幾年的研究中也表明，MTC病人頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在70%左右，有的甚至更高，以淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀就診的患者，生存率較低，一般預(yù)后較差[9]。因此，甲狀腺全切除術(shù)+中央組區(qū)淋巴結(jié)清掃是首選的治療方法。但是對(duì)于是否進(jìn)行側(cè)頸部淋巴結(jié)的清掃，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者有不同看法。筆者認(rèn)為術(shù)前未發(fā)現(xiàn)側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，可不行側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，如發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大，則術(shù)中根據(jù)快速病理決定是否行側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

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