李 軍，朱鎮(zhèn)星，林玉梅，畢林濤

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 血液腫瘤科，吉林 長春130033)

脾臟原發(fā)性淋巴瘤是一種少見的惡性腫瘤，其發(fā)病率不足非霍奇金淋巴瘤總數(shù)的1%[1]。這里我們報告了3例不同臨床表現(xiàn)的脾臟原發(fā)的B細(xì)胞淋巴瘤，發(fā)病年齡52-65歲，從出現(xiàn)癥狀到明確診斷時間為2個月-1年。其中3例發(fā)病時有脾大，1例出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重減輕等B組癥狀，3例均無其他結(jié)外受累，均為脾切除后經(jīng)病理明確診斷。2例化療后隨診一直處于完全緩解狀態(tài)，1例化療后曾先后多次出現(xiàn)骨髓浸潤，但經(jīng)化療后再次達(dá)完全緩解，現(xiàn)已患病近8年，目前無病生存?，F(xiàn)將這3例患者病例資料報告如下。

1 臨床資料

例1，女，52歲，因腰背部疼痛1年入院。病程中無發(fā)熱、盜汗、體重減輕等表現(xiàn)。入院后查體：脾左肋下3 cm，表面光滑，未捫及包塊，無壓痛。輔助檢查：腹部超聲示脾大，厚徑4.6 cm，長徑14.5 cm，上極內(nèi)后方邊緣實質(zhì)內(nèi)可見2個緊鄰不均質(zhì)低回聲，大小分別為3.6 cm×3.2 cm×3.6 cm、1.9 cm×1.8 cm×1.9 cm，內(nèi)血流不明顯。腹部CT示脾臟增大，達(dá)10個肋單元，其內(nèi)可見多個大小不等類圓形低密度影，邊界欠清，較大直徑42.7 mm，其內(nèi)密度不均，CT值34Hu，脾門旁見一類圓形低密度影，短徑約15 mm，其強化方式與脾內(nèi)病灶強化方式相似。行腹腔鏡輔助下脾切除，術(shù)中見脾臟增大，其上極可見2個大小分別約為4 cm×3 cm×2.5 cm，3 cm×2 cm×2 cm腫物，包膜完整，褐色，與腹膜、橫結(jié)腸系膜粘連。術(shù)后病理示脾彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，免疫組化示LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、CD45RO(+)、Pax(+)、Mum-1(+)、Bcl-2(弱+)、Ki-67(80%+)、CD3(-)、CD43(-)、CD10(-)、Bcl-6(-)、CD2(-)。β2微球蛋白3 000.0 μg/L；血沉 26 mm/L。血常規(guī)及骨髓象未見異常。肝功示LDH 124U/L，丙肝病毒RNA示1.39×104/L。診斷為脾臟彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、慢性丙型病毒性肝炎，IPI國際預(yù)后指數(shù)為0分，低危組，給予【CHOP】方案化療6周期，現(xiàn)隨訪1年，無病生存。

例2，女，64歲，左上腹部疼痛伴腹脹2個月入院。病程中無發(fā)熱、盜汗、體重減輕等表現(xiàn)。入院后查體：脾左肋下4 cm，表面光滑，未捫及包塊，無壓痛。輔助檢查：腹部超聲示脾內(nèi)見9.3 cm×8.0 cm的不均質(zhì)低回聲，邊界清晰，形態(tài)尚規(guī)整，其內(nèi)血流豐富。脾臟增強CT示注藥后脾臟內(nèi)病灶未見強化，延遲掃描可見對比劑逐漸向病灶內(nèi)填充，左腎受壓。遂行脾切除術(shù)，術(shù)后病理示邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，區(qū)域性母細(xì)胞化，大片壞死。免疫組化：Vim、CD20、Pax-5過表達(dá)，余CD30成熟細(xì)胞陽性，CD34血管陽性，CD21和TDT不表達(dá)。血常規(guī)、肝腎功能及骨髓象正常。血沉、β2微球蛋白及LDH均正常；乙肝三對示大三陽，HBV-DNA結(jié)果回報示5.08×106/ml。診斷為脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤、慢性乙型病毒性肝炎。先后給予【CHOP】方案化療4周期，同時拉米夫定抗病毒及保肝治療，現(xiàn)已隨訪1年半，無病情復(fù)發(fā)及進(jìn)展征象。

例3，女，65歲，因乏力半年、發(fā)熱1周入院。病程中有盜汗、體重減輕等表現(xiàn)。入院后查體：肝脾肋下未觸及。腹部彩超示脾厚4.02 cm，脾下極可見5.7 cm×4.7 cm×6.4 cm實質(zhì)非均質(zhì)低回聲光團(tuán)，血流信號豐富；脾CT示脾臟體積略大，脾厚約為5.1 cm，脾下極可見一類圓形低密度影，邊界欠清晰，大小為5.1 cm×5.2 cm。行脾切除術(shù)，術(shù)中于脾下極可見約5 cm×6 cm×6 cm腫瘤，質(zhì)硬，表面敷有淡黃色物，腫瘤與大網(wǎng)膜、結(jié)腸緊密粘連。術(shù)后病理示脾臟邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，CD20(++)，CD45RO(+)。β2微球蛋白3 230.0 μg/L；血沉 30 mm/L。血常規(guī)無異常；骨髓象示幼淋巴細(xì)胞占2%，診斷為脾非霍奇金淋巴瘤B細(xì)胞型ⅠEB期。先后行【CHOP】方案化療4周期，【R-CHOP-PVP】方案化療2周期，化療后給予干擾素維持治療2年。之后多次出現(xiàn)骨髓幼淋巴細(xì)胞升高，最高達(dá)4%，曾先后行【FND】方案化療6周期，后復(fù)查骨髓象示幼淋巴細(xì)胞波動于0-0.5%。現(xiàn)患者患病已近8年，目前仍隨訪中，無病情復(fù)發(fā)及進(jìn)展征象。

2 討論

脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤較為少見，其發(fā)病率約為淋巴瘤總數(shù)的1%-2%，病理分型為非霍奇金淋巴瘤(NHL)[1，2]。Ahmann[1]將脾淋巴瘤大體分為四型:(1)彌漫性，脾呈均質(zhì)增大，病變直徑>1 mm，呈彌漫分布。(2)粟粒結(jié)節(jié)型，直徑為1-5 mm。(3)多發(fā)腫塊型，直徑>5 mm。(4)單發(fā)大腫塊型。其中前兩型占73%，后兩型占27%。本次報告的3例患者其中2例為單發(fā)大腫塊型，1例為多發(fā)腫塊型。原發(fā)于脾臟的淋巴瘤其臨床表現(xiàn)如下[3，4]：(1)發(fā)熱、乏力、體重減輕。(2)脾臟腫大所致的左上腹痛。(3)脾淋巴瘤累及胰腺、胃、結(jié)腸、大網(wǎng)膜所引起的相關(guān)癥狀。上述3例患者前兩例表現(xiàn)為腰背部及左上腹疼痛，第三例表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、盜汗、體重減輕。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少，血沉增高、β2-微球蛋白升高[3，5]。本次報告的3例患者中有兩例出現(xiàn)血沉及β2-微球蛋白升高。超聲檢查[6]可顯示脾大以及脾內(nèi)低回聲腫塊；CT[7]最常見的表現(xiàn)為低密度腫塊，不僅可顯示脾臟本身的病變，也可顯示腫塊與附近臟器的關(guān)系。我們報告的3例患者術(shù)前影像學(xué)均表現(xiàn)為脾大，超聲見脾臟多發(fā)或單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)、CT示低密度腫塊影。脾臟惡性淋巴瘤的最終確診需要病理檢查，若影像學(xué)提示脾臟淋巴瘤可能性大，經(jīng)皮穿刺活檢病例準(zhǔn)確率較高，且可減少脾切術(shù)導(dǎo)致的死亡率，但上述穿刺有一定的危險，臨床應(yīng)慎用[8]。病情允許者，應(yīng)行剖腹切脾以獲取病理診斷。其病理類型與其他部位來源的淋巴瘤基本相同。在病理組織形態(tài)學(xué)上兩者并無明顯差異，主要依靠免疫組化區(qū)別，且與預(yù)后密切相關(guān)。由于脾臟淋巴瘤發(fā)病率較低，其組織病理分型相關(guān)報告較少，Xiros N等[4]曾報道，脾臟淋巴瘤38%為低度惡性，62%為中高度惡性。上述3例患者均為B細(xì)胞淋巴瘤，其中2例為結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤，1例為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。

研究表明NHL患者感染HBV、HCV比例顯著高于正常人群及其他惡性腫瘤人群；淋巴瘤發(fā)病與HBV、HCV感染有著密切相關(guān)性[9]。早在1994年，F(xiàn)erri[10]和Pozzato[11]首次報告了HCV病毒感染與淋巴瘤發(fā)生的相關(guān)性，之后該理論逐漸被許多臨床研究所證實[12，13]。德國學(xué)者Nieters[14]等曾報告一項大規(guī)模、多中心的病例對照研究，結(jié)果顯示慢性丙型肝炎病毒(HCV)復(fù)制促進(jìn)淋巴系統(tǒng)惡性疾病發(fā)生；淋巴瘤特殊亞型的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，HCV感染與彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)。本次報告的3例患者中有一例為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤合并丙肝病毒感染。近年來，多項研究表明[15]，肝炎病毒B不僅是親肝細(xì)胞病毒，還具有親淋巴細(xì)胞的特性，并可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的克隆性擴增，淋巴細(xì)胞惡性增生性疾病發(fā)病可能與HBV感染有關(guān)。Engels等[16]報告乙肝病毒感染與彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤亞型相關(guān)；另有部分報告[17,18]顯示乙肝病毒感染與淋巴瘤亞型間無明顯相關(guān)性。上述報告的3例患者中有一例結(jié)外邊緣帶淋巴瘤合并乙肝病毒感染，化療過程中給予積極抗病毒治療，未出現(xiàn)明顯肝損傷。

目前由于缺乏大規(guī)模臨床試驗的支持，原發(fā)于脾臟的淋巴瘤的治療仍存在爭議。多數(shù)學(xué)者主張對脾臟原發(fā)性淋巴瘤行脾切除，并術(shù)后輔助化學(xué)治療，對于不能手術(shù)切除脾臟的患者，可進(jìn)行局部放療。手術(shù)的目的在于明確診斷，并且可起到治療作用[19]。Musteata[20]等回顧性分析了104例原發(fā)于脾臟的低度惡性淋巴瘤患者，結(jié)論指出脾切除術(shù)后行聯(lián)合化療組與單行脾切除術(shù)組以及脾切除術(shù)后給予單藥化療組比較，可獲得更高的緩解率、更長的緩解期以及更高的總生存率。目前【CHOP】方案仍是廣為接受的治療原發(fā)性脾臟非霍奇金淋巴瘤的聯(lián)合化療方案。若CD20陽性，可聯(lián)合應(yīng)用利妥昔單抗治療。本報告3例患者初治均采用【CHOP】方案，前2例至今無復(fù)發(fā)趨勢，第3例骨髓中幼淋巴細(xì)胞增多，經(jīng)治療后，病情仍無復(fù)發(fā)跡象。

我們總結(jié)了3例脾臟原發(fā)的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤患者，有助于進(jìn)一步總結(jié)此類疾病的特點，并為進(jìn)一步的治療積累臨床經(jīng)驗。

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