白鳳芝，王亞芬，龐麗敏

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者男性，81歲，因摔倒后左髖部疼痛伴活動(dòng)受限3小時(shí)，于2012年1月27日門診以“左股骨頸骨折”入院。入院時(shí)體溫36.5℃、脈搏80次/分、呼吸20次/分、血壓160/90 mmHg。既往病史：腦供血不足病史、黃疸型肝炎病史、高血壓病史，無藥物過敏史。入院時(shí)血常規(guī)、肝功能檢查無異常。2012年1月30日在連續(xù)硬膜外麻醉下行髖關(guān)節(jié)雙杯置換術(shù)，術(shù)后給予抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等藥物治療。2月11日復(fù)查肝功能，ALT 72 IU/L、AST 70 IU/L、TP 65.3 g/L、ALB 27.5 g/L、GLB 37.8 g/L、A/G 0.7、GGT 64IU/L、PALB 109.00 mg/L、GLDH 12U/L。肝功能異常，給予保肝、降酶及營養(yǎng)支持等藥物治療。2月17日患者切口愈合良好，拆線。患者自述右側(cè)肝區(qū)疼痛，出現(xiàn)雙下肢輕度水腫。2月18日復(fù)查肝功能，ALT 57IU/L、AST 36IU/L、TP 71.0g/L、ALB 29.0 g/L、GLB 42.0 g/L、A/G 0.7、ALP 122 IU/L、GGT 80 IU/L、PALB 112.00 mg/L、GLDH 10 U/L。2月19日心臟彩超：主動(dòng)脈硬化，二尖瓣、三尖瓣及主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全，左室收縮功能測值正常、舒張功能測值減低，心包腔見4.1 mm積液。消化系統(tǒng)彩超：下腹腸間可見積液，較大前后徑2.0 cm，透聲尚可。雙側(cè)胸腔肋膈角可見積液，較大前后徑分別為：左側(cè)1.6 cm，右側(cè)0.98 cm。請消化內(nèi)科會診，建議給予人血白蛋白10 g靜脈滴注。2月19日20時(shí)40分，給予靜脈滴注人血白蛋白注射液10 g(批號：s10960037,哈爾濱派斯菲科生物制藥股份有限公司)。21時(shí)許，靜脈滴注人血白蛋白約30 ml，患者突然寒顫、高熱、胸悶、煩躁、呼吸困難，繼而發(fā)生抽搐。立即停止人血白蛋白，并更換輸液器，靜脈滴注生理鹽水。查體：體溫39.0℃、脈搏140次/分、呼吸28次/分、血壓243/140 mmHg，患者意識清楚、面色蒼白、口周發(fā)紺、呼吸急促、四肢末梢發(fā)涼并抽動(dòng)。送入骨科ICU，給予吸氧，心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，床旁心電圖示竇性心動(dòng)過速(145次/分)，地塞米松10 mg靜脈注射，異丙嗪25 mg肌肉注射，安定5 mg肌肉注射，呋塞米20 mg靜脈注射，0.9%氯化鈉250 ml、硝普鈉25 mg靜脈滴注(滴速6滴/分)等對癥治療后上述癥狀逐漸減輕。20日3時(shí)，體溫38.0℃、心率96次/分、呼吸20次/分、血壓182/102 mmHg，給予安痛定3 ml肌肉注射。6時(shí)，體溫37.5℃、呼吸20次/分、心率90次/分、血壓178/100 mmHg。10時(shí)，患者病情平穩(wěn)，無不適感覺，體溫37.0℃、心率88次/分、呼吸18次/分、血壓170/100 mmHg，繼續(xù)在院觀察。2月22日，患者一般狀態(tài)好，體溫36.7℃、脈搏84次/分、呼吸16次/分、血壓160/94 mmHg，患者出院。

2 討論

人血白蛋白是從乙肝疫苗免疫的健康人血漿中分離提取，經(jīng)60℃10 h滅活肝炎病毒后制成，屬于生物制劑，臨床應(yīng)用較多，雖說明書提示使用本品一般不會產(chǎn)生不良反應(yīng)，但有統(tǒng)計(jì)資料表明，輸注人血白蛋白后變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率為0.11%，總發(fā)生率為0.47%-1.58%[1]。

該患者輸注人血白蛋白20分鐘后突然出現(xiàn)寒顫、高熱、胸悶、煩躁、呼吸困難及抽搐等癥狀，輸注人血白蛋白時(shí)未用其他藥物，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，上述癥狀可能是人血白蛋白引起的過敏樣反應(yīng)和熱源樣反應(yīng)，相關(guān)報(bào)道多見。熱源樣反應(yīng)主要由于輸注的人血白蛋白內(nèi)含有致熱源引起，也有文獻(xiàn)[2]報(bào)道高齡患者輸注人血白蛋白易發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)。過敏樣反應(yīng)因人血白蛋白是生物制劑、或其內(nèi)含有雜質(zhì)，對于高度敏感的部分患者,可能誘發(fā)嚴(yán)重反應(yīng)。

該患者輸入人血白蛋白約30ml時(shí)除上述不良反應(yīng)外，同時(shí)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速(心率145次/分)，筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道少見。何偉珍等[3]曾報(bào)道過81歲肺癌患者輸入人血白蛋白致心律失常(頻發(fā)室性早搏三聯(lián)律)的病例，并認(rèn)為心律失?？赡苁钱愺w蛋白所致心臟蕁麻疹的特殊過敏類型，該患者不能排除此因素。另外，該患者有高血壓病史及心臟瓣膜中度關(guān)閉不全，是人血白蛋白使用禁忌癥。且人血白蛋白是作用較強(qiáng)的膠體擴(kuò)容劑，每輸注10 g，1 h可吸收水分174 ml或2-5 h有300-800 ml水分進(jìn)入血循環(huán)內(nèi)[4]。雖文獻(xiàn)報(bào)道，輸注人血白蛋白時(shí)速度以不超過2 ml/min為宜，尤其在前15 min速度要緩慢，以后逐漸增加至上述速度[5]，但對于原有心臟疾患、高血壓病史的老年患者，心肌的代償機(jī)制明顯減低，若給予一個(gè)負(fù)荷誘因，容易導(dǎo)致心臟不良反應(yīng)發(fā)生，其輸液速度更應(yīng)緩慢，并要密切觀察病情變化。故筆者認(rèn)為該患者心律失常的發(fā)生可能是多種原因共同導(dǎo)致的結(jié)果。

現(xiàn)在各大醫(yī)院都規(guī)定人血白蛋白的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)為血清白蛋白必須小于25 g/L。根據(jù)美國UHC治療指南的推薦，人血白蛋白僅用于血清白蛋白水平極低(<15 g/L)的危重患者，若血清白蛋白水平在15-20 g/L，視患者具體情況而定[6]。該患者肝功能輕度異常、ALB降低，主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷后，分解代謝增強(qiáng)，患者進(jìn)食減少，非蛋白質(zhì)熱卡和蛋白質(zhì)合成的底物氨基酸攝入不足所致。通過1周腸外營養(yǎng)液的供給，肝功能異常明顯好轉(zhuǎn)，ALB也由27.5 g/L上升至29.0 g/L，說明腸外營養(yǎng)支持治療有效，可通過臨床藥師的參與，為患者制定個(gè)體化的營養(yǎng)處方，來改善患者的營養(yǎng)不良。

隨著人血白蛋白在臨床應(yīng)用的增加，不良反應(yīng)的報(bào)道也逐漸增多,減少和降低人血白蛋白的不良反應(yīng)發(fā)生率，首先是提高藥品質(zhì)量；其次是確定藥品的臨床適應(yīng)癥，排除不合理用藥；再次是嚴(yán)格執(zhí)行操作原則，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)患者對藥物產(chǎn)生任何反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，及時(shí)處理。另外，可通過臨床藥師的干預(yù)來規(guī)范人血白蛋白的合理應(yīng)用，最大限度減少和降低其不良反應(yīng)給患者帶來的傷害，確保更加安全、合理、有效地使用人血白蛋白。

參考文獻(xiàn)：

[1]盧 毅，丁文旗.人血白蛋白不良反應(yīng)原因分析與對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2009，11(20)：178.

[2]廉愛玲，楊 威，郭 瑩，等.高齡患者靜點(diǎn)人血白蛋白易引起高熱反應(yīng)[J].傷殘醫(yī)學(xué)雜志，2004，12(3)：8.

[3]何偉珍,危月球.人血白蛋白過敏并致心律失常1例[J].藥物流行病學(xué)雜志,1997,6(4)：219.

[4]卜一珊.人血白蛋白不良反應(yīng)分析[J].天津醫(yī)學(xué),2007,19(1)：35.

[5]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:902.

[6]張 強(qiáng)，葛 欣，陳 敏.我院住院患者人血白蛋白使用分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2011,20(10)：529.