彭定宏,王海增,陳紅娜

(漯河市第六人民醫(yī)院，河南 漯河462000)

食管裂孔疝在國外是老年人常見的消化系統(tǒng)疾病，在國內(nèi)較為少見，近年來發(fā)病率有增高趨勢。在我國，冠心病是老年人心血管系統(tǒng)疾病的常見病、多發(fā)病。二者臨床癥狀具有頗多相似之處，極易引起臨床誤診誤治，影響患者身心健康。本文回顧分析我院1998年1月—2012年12月間，老年人食管裂孔疝誤診為冠心病的臨床資料57例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料57例中，男31例，女26例，年齡≧60歲，平均68.4歲。首次發(fā)生胸痛23例，胸痛反復(fù)發(fā)作34例。病程2月-3年。有冠心病史11例，有高血脂癥、高血壓、糖尿病、肥胖病史者51例。

1.2臨床資料胸骨后燒灼痛28例，心前區(qū)壓榨痛19例，上腹痛10例。伴胸悶、心前區(qū)緊束感16例，心悸5例。伴劍突下壓痛者12例，反酸、噯氣10例，惡心、嘔吐6例。疼痛程度輕重不等，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至2小時(shí)，多在20-30分鐘間。飽餐后、平臥位等增加腹壓或夜間疼痛易發(fā)作。常規(guī)心電圖：心肌均呈缺血性改變，合并束支傳導(dǎo)阻滯6例，偶發(fā)期前收縮5例，竇性心動過速者4例。心肌酶譜檢測無明顯異常。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)方法一：電子胃鏡檢查，內(nèi)鏡下在同一縱軸上可見下段食管、賁門、胃體腔口，齒狀線上移>2 cm。胃底黏膜向食管內(nèi)疝入賁門，可見雙環(huán)樣痙攣[1]。方法二：X線上消化道鋇餐造影，可見下食管括約肌(A環(huán))上升和收縮、膈上疝囊內(nèi)出現(xiàn)胃黏膜，出現(xiàn)食管胃環(huán)(B環(huán))[2]。57例中滑動型食管裂孔疝55例、食管旁疝2例。

2 結(jié)果

所有病例確定診斷前，給予擴(kuò)血管、營養(yǎng)心肌等治療后，部分病例癥狀略有減輕，但仍反復(fù)發(fā)作，持續(xù)存在。確診后，在去除誘因、規(guī)范應(yīng)用制酸劑、促胃腸動力等藥物后，55例滑動型食管裂孔疝臨床癥狀緩解、消失。2例食管旁型疝者經(jīng)疝修補(bǔ)術(shù)后治愈。復(fù)查心電圖：有冠心病者心肌缺血明顯改善，心律正常，無冠心病者正常。

3 討論

3.1誤診特點(diǎn)57例患者年齡均≧60歲，有冠心病及易患因素者占89.47%(51/57)，胸痛者占82.46%(47/57)，上腹痛者占17.54%(10/57)，疼痛多在增加腹壓或夜間發(fā)作。有腹部體征者21.05%(12/57)。常規(guī)心電圖均示心肌呈不同程度缺血性改變。心肌酶譜檢測無明顯異常。

3.2 誤診因素分析

3.2.1 對食管裂孔疝認(rèn)識不足 老年人出現(xiàn)胸痛等不適后，多習(xí)慣到心血管?？剖自\，?？漆t(yī)生易局限于重視心血管系統(tǒng)臨床資料的搜集整理，而忽視消化系統(tǒng)的癥狀、體征及輔助檢查。大多考慮老年人常見病多發(fā)病，而忽略本病。據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道40歲以下發(fā)病率為9%，而70歲以上高達(dá)69%，因?yàn)殡S著年齡的增長，膈食管膜和食管周圍組織萎縮、韌帶松弛、食管裂孔孔距增寬，致固定食管下段和賁門正常位置的功能逐漸減弱、喪失。

3.2.2 二者疼痛相似 在其發(fā)病方式、疼痛部位、胸痛性質(zhì)、胸痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間和含服硝酸酯類藥物緩解等方面，有時(shí)很難鑒別。特別是二者同時(shí)存在時(shí)，可出現(xiàn)食管—冠狀動脈綜合征。即使有明顯的上消化道癥狀，也先考慮冠心病，如伴有高脂血癥、高血壓及糖尿病者更是如此,導(dǎo)致食管裂孔疝的誤診、漏診。

3.2.3 忽視了擴(kuò)冠藥物對胸痛的緩解作用 硝酸酯類藥物，除擴(kuò)冠外，還可減輕食管平滑肌、膈肌的痙攣，緩解胸痛，疝囊易復(fù)位；疝囊復(fù)位后又解除疼痛對迷走神經(jīng)的刺激，反射性阻斷冠狀動脈的痙攣。如果僅滿足治療有效，易將食管裂孔疝誤診或與冠心病并存時(shí)被漏診。

3.2.4 忽視特異性檢查 對規(guī)范治療后的冠心病心絞痛患者，療效欠佳時(shí)，申請X線上消化道鋇餐造影或電子胃鏡檢查，尤為重要，二者對食管裂孔疝有確診意義。

3.3避免誤診對策食管裂孔疝為食管胃結(jié)合部經(jīng)過橫膈的食管裂孔持久或反復(fù)地滑入膈肌上方進(jìn)入胸腔而形成的疝，是一種可復(fù)性疝。隨著年齡的增長，本病發(fā)病率增加[3]。對此要有清醒的認(rèn)識。

3.3.1 在老年患者中，臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識到食管裂孔疝、冠心病同屬多發(fā)病。以胸痛為主訴就診的患者，診斷除考慮心臟疾病外，還應(yīng)搜集有無食管裂孔疝的證據(jù)。

3.3.2 仔細(xì)、全面地詢問病史，重視疼痛發(fā)生的誘因、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、緩解方式等，尤其與體位改變、腹壓增加誘發(fā)的燒灼樣劍突下、胸骨后疼痛；伴有反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀者；嘔吐后、站立位、散步可使疼痛減輕或消失者；無論心電圖如何改變，有無冠心病及其易患因素，皆應(yīng)考慮有食管裂孔疝的可能。

3.3.3 規(guī)范使用硝酸酯類等擴(kuò)冠藥物后，超過5分鐘疼痛不能緩解；既往有冠心病史，按冠心病治療無效。上述情況，如排除急性心肌梗死，則提示有患食管裂孔疝之可能。

3.3.4 對高度疑似食管裂孔疝患者，無法耐受X線上消化道鋇餐造影和電子胃鏡檢查者，可指導(dǎo)患者避免腹壓增加，祛除病因，給予質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護(hù)劑及促胃腸動力藥物行診斷性治療，觀察療效。

綜上所述，只要熟練掌握食管裂孔疝的病理生理、臨床特點(diǎn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)，就能提高其正確診斷率，避免誤診、漏診。

參考文獻(xiàn)：

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[3]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001：1729-1731.