丁苗苗，周健平，林元強(qiáng)，隋國慶，劉 磊，王 輝

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林長春130033)

肺部疾病是嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見病之一，近年來發(fā)病率明顯增高，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對提高治療效果、改善預(yù)后狀態(tài)意義重大。目前超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺組織活檢作為一種安全可靠確診肺周圍型病變的方法在臨床應(yīng)用越來越廣泛。本文收集2009年1月-2012年12月在我科行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺組織活檢患者1165例，對其病理結(jié)果進(jìn)行分析，探討該技術(shù)對肺周圍型病變確診的臨床應(yīng)用及價值。

1 臨床資料

本組患者1165例，男性705例，女性460例，年齡24-82歲，平均55.7歲。所有患者均經(jīng)胸部CT提示肺周圍型病變，其中左肺病變600例，右肺病變565例。病變最小1.2 cm×1.0 cm，最大9.4×5.7 cm。所有患者術(shù)前均知情同意，常規(guī)心電圖、血小板計(jì)數(shù)及凝血常規(guī)檢查均正常。

采用TOSHIBA AplioXG(SSA-790A)全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，PVT-375BT探頭(3.5 MHz)。BARD彈射式活檢槍及18G切割式活檢針。

根據(jù)胸部CT確定病灶位置，選擇合適的體位，穿刺前行彩色超聲檢查，觀察病變深度、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流供應(yīng)及其與周圍組織的關(guān)系，選擇穿刺點(diǎn)、穿刺路徑及活檢射程(1.5 cm或2.2 cm)。探頭、穿刺點(diǎn)及周圍皮膚強(qiáng)力碘消毒，鋪無菌巾單，以1%利多卡因局部浸潤麻醉，局麻生效后，彩超引導(dǎo)下以18G活檢針經(jīng)皮穿刺，穿刺針沿預(yù)定針道進(jìn)至病變內(nèi)，叩動扳機(jī)，取出組織條(于病變不同部位取材1-3次)，拔出穿刺針，復(fù)查彩超顯示針道良好，周邊無滲血，再次消毒穿刺點(diǎn)，包扎，局部按壓半小時。將取出組織條置入10%甲醛溶液中固定，送病理學(xué)檢查。

病理結(jié)果回報(bào)：1165例患者中1090例首次穿刺病理結(jié)果為陽性，一次穿刺成功率93.5%。75例未獲陽性結(jié)果中30例行二次穿刺獲得陽性結(jié)果，總穿刺成功率為96.1%。病理診斷結(jié)果：鱗癌278例，腺癌427例，小細(xì)胞癌56例，腎轉(zhuǎn)移癌16例，難以分類的惡性腫瘤38例，硬化性血管瘤33例，結(jié)核119例，炎癥126例，膿腫27例，變性、壞死及增生的肺組織45例。本組患者肺穿術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥78例，發(fā)生率6.7%，其中咯血25例，其中一例大量咯血患者為肺血管畸形誤診為肺周圍型占位，經(jīng)急診手術(shù)處理，預(yù)后良好；另24例均表現(xiàn)為痰中帶血，未經(jīng)處理自行好轉(zhuǎn)；氣胸29例，未經(jīng)處理自行吸收；胸膜反應(yīng)24例，取平臥位、給予吸氧后均緩解。

2 討論

肺癌作為我國最為常見的惡性腫瘤之一，其預(yù)后依賴于確診時癌癥發(fā)展的程度，由于我國幾乎沒有高危人群篩查項(xiàng)目，而肺癌早期缺乏特異性癥狀，絕大多數(shù)患者確診時已處于癌癥的中晚期，失去了根治性手術(shù)治療的機(jī)會，5年生存率僅10%-15%[1]。相關(guān)報(bào)道顯示I期肺癌病人術(shù)后10年生存率可達(dá)92%[2]。因此，要提高肺癌的生存率，早期診斷至關(guān)重要。

目前肺癌的臨床診斷常根據(jù)病史、影像學(xué)檢查、纖維支氣管鏡及腫瘤分子標(biāo)記物等，但往往難以對其作出明確診斷。作為肺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，組織學(xué)活檢尤為重要，對于中央型病變常通過纖維支氣管鏡活檢，而周圍型病變以往通常是在CT定位下經(jīng)皮穿刺活檢，CT引導(dǎo)穿刺成功率僅70%-80%[3]，此外CT引導(dǎo)肺穿刺設(shè)備要求高、費(fèi)用高、不能實(shí)時監(jiān)測穿刺過程、并發(fā)癥發(fā)生率高且伴放射性損傷。與CT相比，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺組織活檢具有以下優(yōu)點(diǎn)：①能在穿刺前觀察病變深度、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流供應(yīng)及其與周圍組織的關(guān)系，幫助術(shù)者選擇穿刺點(diǎn)、穿刺路徑及活檢射程，準(zhǔn)確定位；②實(shí)時監(jiān)測穿刺的全部過程，動態(tài)顯示針尖位置，指導(dǎo)進(jìn)針方向及深度，避開腫塊血流豐富區(qū)及液化壞死區(qū)，且穿刺時間較短，安全性明顯提高；③超聲探頭小，操作隨意性強(qiáng)，可根據(jù)病變位置選擇病變的最大切面，不同于CT引導(dǎo)下垂直體表進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下斜行進(jìn)針通過病變內(nèi)部的行程相對較長，取得組織條較長，穿刺成功率更高，本組患者穿刺成功率達(dá)96.1%；④穿刺針直接進(jìn)入病變部位，不經(jīng)過正常肺組織，從而大大降低了氣胸和出血的發(fā)生；⑤超聲引導(dǎo)無放射性，對人體傷害小，費(fèi)用低廉，患者依從性好。由于超聲波不能穿透正常含氣的肺組織，其僅適用于肺周圍型且貼近胸壁的病變，而CT不受肺部氣體的干擾，能夠顯示肺內(nèi)部甚至中央型病變。

穿刺活檢過程中的并發(fā)癥也應(yīng)高度重視，經(jīng)皮肺穿刺的常見并發(fā)癥有咯血、氣胸、胸膜反應(yīng)、感染、麻藥過敏及穿刺失敗等[4，5]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，CT引導(dǎo)下肺穿刺咯血發(fā)生率5.1%-15.9%，氣胸發(fā)生率8.3%-27.6%[6，7]，本組患者咯血發(fā)生率2.1%，氣胸發(fā)生率2.5%，共54例，相對較低。其原因是超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺組織活檢適用于肺周圍型且貼近胸壁的病變，穿刺過程中幾乎不經(jīng)過正常肺組織，而CT引導(dǎo)下肺穿刺選擇的病變不局限于邊緣，穿刺過程中行經(jīng)正常肺組織，損傷可能更大。54例患者最大病灶大小2.1 cm×2.0 cm，病灶越小，并發(fā)癥發(fā)病率越高，在穿刺過程中，當(dāng)病灶較小時，可將活檢射程調(diào)至最小距離1.5 cm，同時針尖進(jìn)至病灶外邊緣時退針數(shù)毫米，使穿刺前針尖到病灶內(nèi)緣的距離大于活檢射程，從而減少對病變周圍正常肺組織的損傷，減少咯血和氣胸。本組24例患者出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，穿刺過程中患者出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗甚至?xí)炟实纫幌盗蟹磻?yīng)，術(shù)中立即退針，扶患者平臥、吸氧，密切觀察一般狀態(tài)、血壓、脈搏及呼吸情況，經(jīng)短暫休息后癥狀均自行緩解，繼續(xù)配合完成穿刺。為減少胸膜反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)與患者進(jìn)行充分良好的溝通，使其了解穿刺的具體過程，舒緩患者緊張情緒；對于部分肥胖患者，應(yīng)適當(dāng)增加局部浸潤麻醉藥量及深度，使藥物到達(dá)壁層胸膜，保證穿刺的順利進(jìn)行。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺組織活檢操作靈活、簡便、安全、成功率高且并發(fā)癥少，為肺周圍型病變的診斷及鑒別診斷提供了可靠地病理學(xué)檢查依據(jù)，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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