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卵巢惡性淋巴瘤1例分析

2014-01-23 09:03譚文佳盧振霞鄒積艷
中國實驗診斷學 2014年3期
關鍵詞:淋巴瘤免疫組化惡性

劉 昭,王 佳,譚文佳,劉 津,盧振霞,鄒積艷

( 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者女,39歲,以發(fā)現(xiàn)左乳腺腫物半個月,發(fā)現(xiàn)“附件包塊”1天為主訴,緣于半個月前無意中發(fā)現(xiàn)左乳腺內(nèi)象限處約豌豆大小腫物,質(zhì)韌,無疼痛,活動度尚可,腫物無紅腫、破潰,無皮溫增高,無乳頭凹陷,無橘皮樣改變,無發(fā)熱、盜汗,無惡心、嘔吐,無頭暈、頭痛,骨痛,就診于長春市婦產(chǎn)醫(yī)院行乳腺彩超示左乳7-8點處見2.0 cm×1.3 cm無回聲,形態(tài)欠規(guī)則,內(nèi)見分隔及細密點狀回聲。于我院乳腺外科行腫物切除術。術后病理示(左乳腫物)圓形細胞惡性腫瘤,免疫標記結(jié)果支持非霍奇金淋巴瘤,彌漫大B細胞淋巴瘤,非生發(fā)中心細胞來源。為進一步治療于2013年1月22日入我院腫瘤血液科,為行靶向藥物治療行全身檢查,行婦科彩超發(fā)現(xiàn)雙附件包塊,故先行轉(zhuǎn)入我科治療。既往史:乙肝病史20余年。查體及輔助檢查:雙側(cè)腋下均可見2-3個皮質(zhì)略增厚淋巴結(jié),較大者1.6 cm×0.7 cm。雙側(cè)頸部及鎖骨上窩、雙側(cè)腹股溝未見明顯腫大淋巴結(jié)。婦科查體:宮頸充血,子宮后位,大小7.0 cm×6.0 cm×5.0 cm,活動性良好,無壓痛。于子宮右后方可觸及一直徑約為6.0 cm包塊,質(zhì)韌,活動性尚可,無壓痛,于子宮左后方可觸及一大小約7.0 cm×7.0 cm×5.0 cm包塊,質(zhì)韌,活動性尚可,無壓痛。婦科彩超:子宮后位,大小約6.5 cm×4.8 cm×4.3 cm,輪廓清晰,各壁反射欠均勻,宮腔內(nèi)探及內(nèi)膜樣反射,厚1.2厘米,子宮后方探及液性暗區(qū),最大前后徑約3.4 cm,于子宮右后方探及一大小約5.8 cm×4.8 cm×4.5 cm的低回聲區(qū),形態(tài)欠規(guī)則,邊界尚清晰,血流信號豐富于子宮左后方探及一大小約6.9 cm×6.8 cm×4.2 cm的低回聲區(qū),形態(tài)欠規(guī)則,邊界尚清晰,血流信號豐富,二者子宮后方,關系密切,余未見明顯異常回聲。乳腺術后病理示(病理號375949)(左乳腫物)圓形細胞惡性腫瘤,免疫標記結(jié)果支持非霍奇金淋巴瘤,彌漫大B細胞淋巴瘤,非生發(fā)中心細胞來源。免疫組化:LCA(+),CD20(+),CD3(-),Mum-1(+),Bcl-6(+),CD10(-),Bcl-2(-),PAX-5(NS),CD5(-),S-100(-),CK-7(-),ER(-),PR(-),Ki-67(90%+)。肝、膽囊、胰腺、脾、雙腎、腹腔未見異常。淋巴結(jié)彩超、骨掃描未見明顯異常。胸部CT未見明顯占位;骨髓象未見異常。

患者于2013年1月25日在全麻下行行次全子宮切除術、雙側(cè)附件切除術、大網(wǎng)膜切除術。術中見:盆腔內(nèi)血性腹水約50 ml,子宮大小正常,表面光滑,與周圍組織無粘連,雙側(cè)卵巢不規(guī)則形態(tài)增大,左側(cè)卵巢大小7.0 cm×6.0 cm×5.0 cm,右側(cè)卵巢大小6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm,囊實性,表面凹凸不平,質(zhì)韌,包膜完整,與周圍組織無粘連。探查大網(wǎng)膜表面可見一直徑約0.5 cm轉(zhuǎn)移樣結(jié)節(jié),余處未見明顯異常。抽取腹水20 ml送脫落細胞檢查。決定先行左側(cè)附件切除術,剖開左側(cè)卵巢切面呈均勻?qū)嵸|(zhì)性,魚肉狀,送術中快速病理(病理號:376775):圓形細胞惡性腫瘤,考慮淋巴造血系統(tǒng)腫瘤,待石蠟切片及免疫標記進一步觀察。繼之行次全子宮切除術、右側(cè)附件切除術、大網(wǎng)膜切除術。術后病理回報:(次全子宮及雙側(cè)附件)雙側(cè)卵巢見圓形細胞惡性腫瘤(“左側(cè)”大小4.5 cm×3.5 cm×3.5 cm,“右側(cè)”大小7.0 cm×4.0 cm×3.5 cm)免疫標記結(jié)果支持非霍奇金淋巴瘤,結(jié)合前次乳腺病理(病理號375949)不除外具有彌漫大B細胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤中間特點的B細胞淋巴瘤,建議進一步??茣\,雙側(cè)輸卵管呈慢性炎癥改變,子宮腺肌瘤,子宮內(nèi)膜呈增生期改變,免疫組化:LCA(+)CD20(+)CD3(-)CD5(-)Bcl-2(+)Bcl-6(+)CD10(-)Mum-1(+)PAX-5(+)Ki67(90%+)分送“大網(wǎng)膜”內(nèi)見轉(zhuǎn)移性腫瘤結(jié)節(jié)(直徑1 cm)(病理號:376775)?;颊哂谛g后第6日轉(zhuǎn)入血液科,請北京友誼醫(yī)院周小鴿教授病理會診:免疫組化:CD20彌漫陽性,PAX5、Bcl-6、LCA、Bcl-2、Mum-1陽性,CD3、CD10、CD5均陰性,Ki67陽性細胞大于50%。診斷:(左乳腺及卵巢)非霍奇金彌漫大B細胞淋巴瘤,非生發(fā)中心型。術后給予CHOP方案1周期,同時口服拉米夫定。此后給予RCHOP方案化療5周期,病人現(xiàn)已化療6個療程,隨訪至今健在。

2 討論

2.1 卵巢原發(fā)性淋巴瘤約占所有非霍奇金淋巴瘤0.5 %,而在所有卵巢惡性腫瘤中僅占1.5%[1]。關于卵巢惡性淋巴瘤,是原發(fā)還是繼發(fā)尚有爭議,國內(nèi)對本病的診斷尚無統(tǒng)一標準,主要以FOX[2]提出下列診斷標準較為普遍被接受。本病例里因患者無明顯臨床癥狀,均為檢查才發(fā)現(xiàn)乳腺及卵巢病灶,難以確診該病灶是原發(fā)還是轉(zhuǎn)移所致。患者未發(fā)現(xiàn)節(jié)內(nèi)病灶,骨髓穿刺也未發(fā)現(xiàn)明顯異常,但在節(jié)外兩處均發(fā)現(xiàn)病灶,但若嚴格按照以上的診斷標準,考慮惡性淋巴瘤累及卵巢的可能性較大,有可能屬于臨床上隱匿的結(jié)內(nèi)以結(jié)外侵犯作為首發(fā)臨床表現(xiàn)的案例。

2.2 卵巢的惡性淋巴瘤,應與以下幾種類型相鑒別:(1)無性細胞瘤:它可能是最重要也是最難鑒別的,特別是與彌漫大B細胞性淋巴瘤的鑒別最為困難,因為無論組織結(jié)構(gòu)或者大體特點都很相似。它大多發(fā)生在35歲以下的年輕女性,且以單側(cè)多見,瘤細胞呈大圓形核,居中,胞漿透明富含糖原,由纖維間質(zhì)分隔成巢,間質(zhì)有小淋巴細胞浸潤,胎盤堿性磷酸酶( PLAP) 陽性。而淋巴瘤多好發(fā)于35歲以上的女性,有各種形態(tài)的轉(zhuǎn)化淋巴細胞,且缺乏纖維間隔。(2)粒細胞肉瘤:粒細胞肉瘤是一種髓細胞來源的髓外發(fā)生的實體瘤。由于從形態(tài)學上難與淋巴瘤區(qū)別,當無外周血和骨髓的證據(jù)支持時更易誤診。瘤細胞中等大小,呈圓形、橢圓形、短梭形及不規(guī)則形等,1個或多個小的嗜堿性核仁,瘤細胞間可找到幼稚的嗜酸性粒細胞。兩者均呈LCA 陽性[3],粒細胞肉瘤對MPO、溶菌酶、CD43、CD6呈陽性表達。當僅有CD43 陽性時要高度懷疑粒細胞肉瘤,確診應結(jié)合形態(tài)學、遺傳學和免疫組化等綜合考慮[4]。(3)高鈣型小細胞癌:多發(fā)生在20-30歲的年輕女性,45歲以上者少見。一半以上患者伴有高鈣血癥,鏡下見主要為小細胞,瘤細胞彌漫性生長,低倍鏡觀察跟淋巴瘤相似,但多數(shù)小細胞癌可見呈小島、梁狀排列,免疫組化EMA、CK、CAM512 和PTHrp( 甲狀旁腺激素相關蛋白) 陽性。(4)未分化癌:形態(tài)頗似惡性淋巴瘤,瘤細胞彌漫浸潤間質(zhì),但癌細胞之間有連接,可形成癌巢,免疫組化表達CK、CA125、CK7陽性。(5)其他類型腫瘤:包括粒層細胞瘤、乳腺轉(zhuǎn)移癌、外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤、腹內(nèi)促結(jié)締組織增生小圓細胞腫瘤等。

2.3 關于卵巢惡性淋巴瘤的治療原則 現(xiàn)在主張手術加化療加(或不加)放療的綜合治療方案。手術的優(yōu)點是能明確擴散范圍?,F(xiàn)較常用的術式為子宮全切除+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴清掃術[5]。手術切除局限的腫瘤可明確分期,但不能根治淋巴瘤,故不主張行廣泛性手術。本例患者因已有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移,與患者家屬溝通后,為減少手術創(chuàng)傷,未行盆腔淋巴結(jié)清掃?;熞殉蔀樵擃惣膊〉幕警煼??;熆蓽p少手術造成的并發(fā)癥,特別適用于年輕患者要求保留生育能力者。常用的方案有COP、CHOP、R-CHOP、BACOP、COMP等。經(jīng)相關研究,R-CHOP方案使年齡即到達患者的10 年相對存活率得到很大的提高,本例患者在第一次使用CHOP后,患者CD20+,根據(jù)NCCN指南建議應用RCHOP方案。該病對放療也敏感。

2.4 卵巢惡性淋巴瘤預后取決于臨床分期和組織類型,病變局限的患者治愈率高,彌漫型淋巴瘤的卵巢侵犯預后較差,諾嚴格按原發(fā)卵巢淋巴瘤標準進行病例選擇,且進行合適的治療,大部分患者相對預后較好,經(jīng)過治療的卵巢原發(fā)性淋巴瘤患者5 年生存率達到80%[6],其預后要比卵巢繼發(fā)性淋巴瘤好,以手術為主的綜合治療方案為最佳治療方案。

2.5 結(jié)合本病例及國內(nèi)外文獻的探討,卵巢惡性淋巴瘤在臨床上較為少見,國內(nèi)外文獻均以個例報道多見,目前對其組織來源尚有爭議,難以判定是原發(fā)還是繼發(fā),術前易誤診,確診需依據(jù)手術病理檢查及免疫組織化學染色,預后不佳,本例患者因無明顯臨床癥狀,發(fā)現(xiàn)時分期已較晚,所以如能早期明確臨床診斷及分期,早期綜合治療,能更有效的延長患者的生存期,提高生活質(zhì)量。

參考文獻:

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[3]顧 蕓,程 靜,張正祥,等.卵巢惡性淋巴瘤6 例臨床病理分析[J].診斷病理學雜志,2008,15(4):266.

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[6]Jina Y,Seok JK,Jong HW,et al. Clinical features and prognostic relevance of ovarian involvement in non-Hodgkin’s lymphoma:A Consortium for Improving Survival of Lymphoma( CISL) report [J]. Leukemia Research,2010,34:1175.

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