王 鑫，王珺楠,楊東輝,王金鵬

(1.吉林省人民醫(yī)院,吉林 長春130021;2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)科)

埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator， ICD)/ 心臟再同步心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(cardiac resynchronous therapy with defibrillator，CRT-D)是治療惡性室性心律失常的首選方法，其中ICD應(yīng)用于臨床已有20多年的歷史。ICD/CRT-D能明顯降低心律失?；颊咚劳雎剩殉蔀樾呐K性猝死一級預(yù)防和二級預(yù)防最有效的治療措施。隨著ICD/CRT-D的植入數(shù)量增加，植入術(shù)后患者的隨訪管理工作顯得尤為重要。本研究對27例植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的患者隨訪，并將臨床資料及隨訪結(jié)果進行分析，以進一步優(yōu)化ICD/CRT-D參數(shù)及藥物治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料入選吉林大學(xué)第二醫(yī)院植入ICD/CRT-D的患者27例(男18例，女9例)，其中ICD11例(單腔8例，雙腔3例)，CRT-D16例。患者基礎(chǔ)心臟病類型：擴張型心肌病18例，缺血性心肌病6例，肥厚型心肌病1例，Brugada綜合征1例，致心律失常右室發(fā)育不良1例。其中用于二級預(yù)防的22例，用于一級預(yù)防的5例。患者植入的ICD / CRT-D 為圣猶達公司(美國)或美敦力公司(美國)的產(chǎn)品。

1.2參數(shù)設(shè)置ICD/CRT-D植入后快速性室性心律失常的診斷和治療參數(shù)由術(shù)者和公司技術(shù)人員共同制定。1)設(shè)置識別標準 分為室顫區(qū)(VF)、快速室速區(qū)(FVT)、室速區(qū)(VT)，針對一級預(yù)防患者只打開VF區(qū)，監(jiān)測頻率為大于200次/分，識別時限32/40，以減少誤放電的幾率。而對二級預(yù)防的患者分別設(shè)置VT監(jiān)測頻率范圍150-188次/分，F(xiàn)VT范圍188-200次/分，VF范圍大于200次/分。2)設(shè)定治療方案，抗心律失常起搏(ATP)即發(fā)放比識別的心動過速頻率更快的起搏脈沖，分為BURST(發(fā)放一陣相同周期的脈沖，每陣周期遞減)，RAMP(一陣周期遞減的起搏脈沖，每陣序列增加一個脈沖)，RAMP+(BURST與RAMP的結(jié)合)；低能量同步轉(zhuǎn)復(fù)(CV)，高能量除顫(DF，首次20J，第二次開始30-35J)。室速采用ATP-CV-DF分層治療，室顫直接采用DF。

1.3隨訪周期出院后3個月、6個月隨訪各隨訪一次，以后每6個月隨訪一次，期間發(fā)生ICD/CRT-D治療事件或自覺癥狀如心悸，黑朦，暈厥及時來院隨訪。

隨訪時詳細詢問病史，體格檢查，著重最近一個隨訪間期內(nèi)與ICD/CRT-D相關(guān)的主訴，是否發(fā)生電擊及治療當(dāng)時的癥狀，有無驚恐、不安等。通過程控儀測試和調(diào)取電極感知、起搏閾值、阻抗等信息，并讀取存儲資料，包括ICD/CRT-D治療事件和心內(nèi)電圖。室性治療事件定義為快速性室性心律失常次數(shù)由ICD/CRT-D自動記錄，針對每次室性事件的ATP治療或DF治療記為1次治療事件。

2 結(jié)果

并發(fā)癥及死亡病例 27例患者隨訪時間6-36個月，每例隨訪2-8次。隨訪中有2例患者因心力衰竭惡化死亡。死亡病例均為擴心病植入CRT-D，其中一例在隨訪過程中有2次治療事件(VF-DF)，均成功轉(zhuǎn)復(fù)；另一例無治療事件。

心律失常治療事件 共記錄42次治療事件，32次為ATP治療，其中有4例病人共發(fā)生9次誤治療，經(jīng)分析原因為快速性心室率的房顫，2例給予藥物控制心室率，1例陣發(fā)性房顫加用胺碘酮后維持竇性心律，另一例分析可能與參數(shù)設(shè)置有關(guān)；10次DF治療，均成功轉(zhuǎn)復(fù)，其中1例患者因VF事件、低血鉀而發(fā)生電風(fēng)暴，在1天內(nèi)反復(fù)電擊5次，后前往本院，糾正誘因后無事件再次發(fā)生。

3 討論

應(yīng)用ICD有效預(yù)防心臟性猝死，已有相關(guān)一級預(yù)防和二級預(yù)防試驗結(jié)果提示明顯優(yōu)于抗心律失常藥物治療，尤其針對心臟性猝死生存者以及有明顯血流動力學(xué)改變的惡性心律失?；颊摺Ｄ壳瓣P(guān)于ICD的適應(yīng)癥依然參照2008 年ACC / AHA /HRS 發(fā)布的植入器械治療心臟節(jié)律異常的指南和歐洲心臟病協(xié)會(European society of cardiology，ESC)心力衰竭治療指南以及國內(nèi)的器械植入指南，符合心臟性猝死的一級預(yù)防對象：左心室射血分數(shù)(leftventricular ejection fraction，LVEF)降低(≤ 35%)、紐約心功能(New York Heart Association，NYHA)分級為Ⅱ / Ⅲ級的慢性心力衰竭患者[2]。本組病例中二級預(yù)防22例，一級預(yù)防5 例;2例死亡患者均因心力衰竭惡化導(dǎo)致死亡。

慢性心力衰竭患者在藥物治療過程中由于藥物應(yīng)用不當(dāng)，或有胃腸道淤血及飲食，起居的改變，易合并電解質(zhì)紊亂，并發(fā)生惡性心律失常事件，為發(fā)生SCD 的高危人群。心力衰竭患者發(fā)生SCD的高危因素包括缺血性或非缺血性心肌病，如心梗后射血分數(shù)不足30%及遺傳性心肌病等。本組病例中1例交感風(fēng)暴的患者即為應(yīng)用利尿劑不當(dāng)，低血鉀誘發(fā)惡性室性心律失常事件，經(jīng)ICD有效轉(zhuǎn)復(fù)。多項臨床試驗結(jié)果表明，對于SCD高危人群植入ICD/CRT-D 進行一級預(yù)防，可明顯降低其心律失常性死亡風(fēng)險及總病死率[1]。

本組病例隨訪期間僅一例發(fā)生電風(fēng)暴，分析與病例數(shù)相對少，隨訪時間短及基礎(chǔ)疾病治療有效有關(guān)，但也足以引起重視，2006年《室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南》將電風(fēng)暴又叫室速風(fēng)暴定義為：24小時內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫，需緊急治療的臨床癥候群。頻繁的ICD放電也是一種“室速風(fēng)暴”。發(fā)生的根本原因是交感神經(jīng)的過渡興奮，交感神經(jīng)興奮時會引起全身各臟器的廣泛反應(yīng)，其中以心臟和血管反應(yīng)最敏感、最顯著，早期典型表現(xiàn)為快速心律失常及血壓明顯升高。電風(fēng)暴的成因包括心梗、離子通道病等心律失常形成的基質(zhì)同時交感活性升高。ICD電風(fēng)暴發(fā)生時反復(fù)電擊導(dǎo)致心肌損傷，導(dǎo)致心衰惡化，甚至導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙引起死亡。針對ICD電風(fēng)暴的治療包括去除誘因，糾正電解質(zhì)紊亂，糾正心肌缺血，調(diào)整抗心律失常藥物方案，采取鎮(zhèn)靜并可考慮結(jié)合射頻消融治療以減少反復(fù)放電，改善預(yù)后。有文獻報道ICD 放電治療可使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理障礙，發(fā)生率約6%-7%[3]。所以應(yīng)采取積極的治療盡量減少ICD的治療事件。

分析隨訪資料本組隨診的患者發(fā)生誤治療的9次,占所有治療事件的比例為21.4%。植入ICD /CRT-D患者發(fā)生誤治療比較常見,一般而言，一級預(yù)防的患者發(fā)生誤治療的可能性高于二級預(yù)防的患者。無痛治療研究( pain free study )報道了 一級預(yù)防的病人誤治療的比例為46%,而二級預(yù)防比例為34%[4]。本組病例誤治療事件相對低于其他一級預(yù)防的報道,分析與一級預(yù)防的比例偏低有關(guān)。研究證實,ICD 放電會使病人對自身身體和精神健康狀況的主觀感覺產(chǎn)生負面影響[5,6]。減少ICD誤治療能有效改善患者的生存質(zhì)量，增加ICD的依從性，延長ICD使用壽命，減少患者因放電的隨訪次數(shù)，以及因放電導(dǎo)致的住院治療，減少ICD植入后臨床醫(yī)生的工作量，所以應(yīng)盡一切努力減少ICD誤放電。

鑒于室性心律失常的復(fù)雜性和不可預(yù)測性，對參數(shù)ICD/CRT-D的設(shè)置必須根據(jù)患者心律失常發(fā)生的實際情況進行個性化設(shè)置，在確保安全的基礎(chǔ)上盡量減少不必要的放電和不必要的起搏，同時優(yōu)化患者藥物治療方案。同時根據(jù)病人的具體病情需要，在ICD術(shù)前或術(shù)后行射頻消融術(shù)，也能減少ICD治療事件，從而改善患者預(yù)后[7，8]。

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