張繼賢 吳曉東

（余姚市人民醫(yī)院，浙江余姚 315400）

布氏桿菌病并發(fā)血三系減少3例

張繼賢 吳曉東

（余姚市人民醫(yī)院，浙江余姚 315400）

布氏桿菌?。˙rucellosis）是一種由布氏桿菌引起的人畜共患傳染病，本病累及的器官多，其臨床表現(xiàn)變化多端，早期極易誤診，本院近3年收住3例以血三系減少為表現(xiàn)的布氏桿菌病患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

例1 患者，男，53歲，農民。因發(fā)熱，血三系減少5天入院。5天前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫最高39℃，伴頭痛，無咽喉腫痛，血常規(guī)提示血三系減少，為進一步治療收住本院。既往體健，無煙酒嗜好。查體：體溫38.6℃，脈搏95次／min，呼吸18次／min，血壓120／80mmHg。急性病容，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，心肺（－），腹軟，肝脾肋下未及，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，全腹無壓痛。雙下肢不腫，神經系統(tǒng)檢查陰性。實驗室檢查：WBC 3.5×109／L，N 33×109／L，L 56×109／L，M 11.0×109／L，PLT 9×109／L，RBC 2.5×1012／L，Hb 85g／L，CRP 31.8mg／L；前降鈣素原0.17ng／mL，血生化：肝腎功能、電解質、血脂、血糖在正常范圍；癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原CA199、CA125、CA153、甲狀腺功能全套、類風濕因子均在正常范圍內；抗核抗體陰性；骨髓常規(guī)巨核細胞量明顯增多；凝血功能常規(guī)均在正常范圍；血小板相關免疫球蛋白G（PAIgG）升高；胸部CT右肺少許感染灶；B超：肝脾腫大。入院診斷：肺部感染，血三系減少原因待查，入院后予以抗感染、升血小板等措施治療，仍有發(fā)熱，入院后第7天，血培養(yǎng)報告：（馬耳他）布魯斯桿菌。追問病史患者1個月前曾有宰羊史，結合血培養(yǎng)診斷布氏桿菌病，調整治療方案予以利福平聯(lián)合多西環(huán)素口服，3天后體溫降至正常范圍，兩周后血小板上升至正常范圍，隨訪半年未復發(fā)。

例2 患者，男，45歲，工人。因“反復發(fā)熱2月余，血三系減少2周”入院。2個月前無明顯原因出現(xiàn)反復發(fā)熱，體溫最高39℃，發(fā)作時伴有全身肌肉酸痛，發(fā)熱持續(xù)約2周左右，經當?shù)蒯t(yī)院治療下降或者自然下降，后再次發(fā)熱，發(fā)作期間有畏寒，夜間出汗多，近2周出現(xiàn)血三系下降，為進一步治療收住入院。查體：體溫39.0℃，脈搏100次／min，呼吸20次／min，血壓109／69mmHg。神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺腹（－），雙下肢不腫，神經系統(tǒng)檢查陰性。實驗室檢查血常規(guī)：WBC 3.5×109／L，N 73×109／L，L 18×109／L，L 3.5×1012／L，M 9.0×109／L，PLT 68×109／L，RBC 3.1 ×1012／L，Hb 90g／L，CRP 36.9mg／L；前降鈣素原0.07ng／mL；血生化肝腎功能、電解質、血脂血糖、CEA、AFP、甲狀腺功能功全套均在正常范圍，類風濕因子陰性、抗核抗體陰性，傷寒抗體陰性；凝血功能常規(guī)：PT、APTT延長，INR、D－二聚體均在正常范圍；血小板相關免疫球蛋白G升高；骨髓常規(guī)提示增生均活躍，粒細胞系統(tǒng)有中毒現(xiàn)象，巨核細胞數(shù)量均正常，但有成熟障礙，可見組織細胞增多，伴有噬血現(xiàn)象。胸部CT右肺微小結節(jié)灶，B超：肝脾胰腎未見異常。1周后血培養(yǎng)報告（馬耳他）布魯斯桿菌。追問病史患者喜食烤羊肉串，考慮經消化道感染，最后診斷布氏桿菌病，調整治療方案予以多西環(huán)素0.1g，2次／d，治療1周后體溫下降，10天后血常規(guī)恢復正常范圍。隨后1年未復發(fā)。

例3 患者，男，65歲，農民，反復發(fā)熱4個月余，血三系減少3周。4個月前無明顯誘因下出現(xiàn)反復發(fā)熱，體溫最高達40℃，發(fā)熱時伴有寒戰(zhàn)，夜間出汗多，近3周血三系減少，曾在當?shù)蒯t(yī)院及上海各大醫(yī)院就診，為進一步治療收住本院。查體：體溫38.5℃，脈搏90次／min，呼吸18次／min，血壓110／55mmHg，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未見腫大，心肺（－），腹平軟，全腹無壓痛，雙下肢不腫，神經系統(tǒng)檢查陰性。實驗室檢查血常規(guī)：WBC 2.1×109／L，N 56.6×109／L，L 35.0×109／L，M 8.0× 109／L，PLT 39×109／L，RBC 3.1×1012／L，Hb 102g／L，CRP 89.7mg／L；前降鈣素原0.55ng／mL；ESR 44mm／h；血生化：ALT 62U／L、AST 77U／L，腎功能、電解質、血脂血糖，CEA、AFP、甲狀腺功能全套均在正常范圍，類風濕因子陰性、抗核抗體陰性，傷寒抗體陰性；呼吸道病原體檢測：支原體、衣原體、嗜軍團菌抗體、立克次體、腺病毒、流感、副流感抗體陰性；凝血功能常規(guī)：PT、APTT延長，INR、D－二聚體在正常范圍；骨髓常規(guī)巨核細胞增多，成熟障礙。胸部CT提示：兩肺血管支氣管束增粗，右肺下葉結節(jié)灶；結核感染T細胞檢測（T－spot）陰性；B超肝脾腫大。入院后予以左氧氟沙星針抗感染等措施治療，體溫呈下降趨勢，10天后骨髓培養(yǎng)：馬耳他（羊）布魯菌；血培養(yǎng)：馬耳他（羊）布魯菌。追問病史患者長期服用“牛胎盤”史3年余。治療加以美他環(huán)素口服，5天后肝酶恢復正常范圍，17天后血三系恢復正常范圍，目前仍在隨訪中，體溫正常。

2 討 論

布氏桿菌病簡稱布病，由布氏桿菌引起的人獸共患的傳染病，該病主要分布在內蒙、新疆、西藏、黑龍江、吉林等地區(qū)，近年來由于經濟發(fā)展以及人口流動性大等原因，布病疫區(qū)從牧區(qū)向非牧區(qū)蔓延，非牧區(qū)該病的發(fā)生率有明顯增高趨勢［1－3］。該病傳染源主要為羊，其次為牛和豬，人主要通過破損皮膚接觸病畜感染，或者進食染菌的生乳、乳制品和未煮沸病畜肉類時，病菌可自消化道進入體內。臨床表現(xiàn)變化多樣，常見長期發(fā)熱，多汗，關節(jié)疼痛、腰痛、肝、脾、淋巴結腫大，可合并肝功能異常、中樞神經系統(tǒng)受累等，病程長、易復發(fā)，發(fā)展為慢性，臨床醫(yī)生往往對其復雜多變、多臟器損害的臨床表現(xiàn)認識不足，而被誤診為呼吸道感染、風濕病、血液病、肝炎、結核等［4－5］。

布氏桿菌為G－桿菌，進入人體后，先在局部淋巴結內繁殖，以后或被消滅或在淋巴結內形成病灶。當病灶內的病原菌繁殖到一定數(shù)量后，即沖破防御系統(tǒng)而進入血流，引起菌血癥、毒血癥等急性癥狀，血液中的病原菌易被單核－巨噬細胞所吞噬并被帶到肝、脾、骨髓等處形成新的病灶。這些病灶中的病原菌又可多次進入血流而引起臨床癥狀的反復加重，形成波浪熱，同時細菌隨血液循環(huán)到全身各個臟器，所以臨床表現(xiàn)復雜而多變，可出現(xiàn)血液系統(tǒng)變化，有關布氏桿菌病并發(fā)血液系統(tǒng)異常多有報道。本組報道3例布病均有三系減少的特征，2例并發(fā)肝脾腫大，1例肝酶升高，與文獻報道一致［4，6－8］，布氏桿菌病引起血液系統(tǒng)受累的原因可能與細菌、內毒素及變態(tài)反應有關，血三系中以血小板減少尤為明顯，3例骨髓細胞學檢查均示血小板成熟障礙，推斷血小板減少可能與骨髓巨核細胞產血小板減少有關，此外脾臟增大，脾功能亢進，血小板抗體的形成以及組織細胞的吞噬等都是引起減少的原因［9］。

由于布氏桿菌病在本地區(qū)發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)復雜多樣，醫(yī)生對其認識不足，容易漏診或者誤診，因此臨床上對于長期發(fā)熱合并血液系統(tǒng)變化、肝脾腫大等表現(xiàn)的患者，常規(guī)治療無效時，應考慮本病的可能、詳細追問病史至關重要，特別是羊、牛、豬等動物接觸史，同時檢驗血布氏桿菌凝集試驗，或者血、骨髓培養(yǎng)等檢查進行排查，這樣才能克服診斷思維方法上的片面性，建立整體觀念和內在聯(lián)系，減少誤診的幾率。

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［2］李德保，任冬梅，段愛軍．人感染布氏桿菌病的診斷及治療．檢驗醫(yī)學與臨床，2011，8（19）：2393

［3］何偉春，蔣衛(wèi)民．20例急性期布氏桿菌病臨床特點與分析．浙江預防醫(yī)學，2011，22（6）：39

［4］張紅宇，于孟學，李小霞．布魯菌病誤診分析（附28例報告）．北京醫(yī)學，2008，30（3）：144

［5］宋青松．布魯氏菌病誤診29例分析．中國誤診學雜志，2008，8（9）：21

［6］任今敬，王潔．血常規(guī)異常的布氏桿菌病19例分析．臨床醫(yī)學，2010，30（80）：111

［7］佟長青，王蕾，蔡艷霞，等．急性期布氏桿菌病25例分析．中國誤診學雜志，2008，8（15）：3732

［8］高福仁，關麗梅．布氏桿菌病128例臨床分析．中國傷殘醫(yī)學，2007，15（4）：58

［9］佟長青，張斌，韓永平，等．急性期布氏桿菌病致反應性組織細胞增多癥25例臨床分析．中國醫(yī)藥，2008，3（80）：494