范麗艷 汪和美 盛華英

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

·臨床護理·

126例食管癌術后嚴重并發(fā)癥的原因分析與對策

范麗艷 汪和美 盛華英

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

目的探討126例食管癌術后引起嚴重并發(fā)癥的原因，及針對性的護理對策。方法將本院2008年6月～2013年6月行食管癌根治術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的吻合口瘺61例，乳糜胸53例，吸入性肺炎12例，共126例患者的臨床資料進行回顧性統(tǒng)計分析。結果愈合出院118例；吻合口瘺5例未完全愈合，出院繼續(xù)治療；另有1例吻合口瘺和2例吸入性肺炎放棄治療出院。結論加強術后病情的觀察和護理，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，配合治療，促進病情好轉。

食管癌；嚴重并發(fā)癥；護理

我國是世界上食管癌高發(fā)區(qū)之一，對早期或較早期食管癌以手術治療為主，中、晚期食管癌須行手術與放療、化療和免疫等綜合治療。但食管癌手術風險大，術后并發(fā)癥較多，嚴重并發(fā)癥影響了患者的康復，甚至生命。本院2008年6月～2013年6月有985例食管癌患者行食管癌根治術，術后發(fā)生吻合口瘺、乳糜胸、吸入性肺炎等并發(fā)癥，共126例。對其進行了分析，提出了相應對策，經過對癥處理和有效的護理干預，獲得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組126例為食管癌根治術后發(fā)生吻合口瘺、乳糜胸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的患者，其中吻合口瘺61例，乳糜胸53例，吸入性肺炎12例；男101例，女25例；年齡41～78歲，平均59.8歲?；A疾病史為合并高血壓11例，糖尿病3例，食管炎1例，酒精性肝病1例，肺結核史2例，肺癌1例。78例有10～40年的煙酒史。3例行術前新輔助放化療。病理類型為髓質型鱗癌105例，潰瘍型鱗癌14例，斑塊型鱗癌3例，隆起型鱗癌2例，縮窄型鱗癌1例，潰瘍型腺癌1例。本組行二切口食管癌根治術42例，行三切口食管癌根治術84例。

2 結 果

本組126例術后并發(fā)癥均先采取保守治療。其中1例吻合口瘺、4例乳糜胸保守治療無效后采取二次手術治療；3例吸入性肺炎經搶救后行氣管切開，呼吸機輔助通氣治療。經積極治療后，118例愈合出院；5例吻合口瘺未完全愈合，好轉傾向明顯，出院繼續(xù)治療；1例吻合口瘺合并嚴重肺部感染，家屬放棄治療，自動出院；2例吸入性肺炎并發(fā)嚴重肺部感染及多臟器功能衰竭，家屬放棄治療，自動出院。

3 原因分析

食管癌術后較為嚴重并發(fā)癥為吻合口瘺、乳糜胸、吸入性肺炎、大出血、呼吸衰竭等。其中吻合口瘺、乳糜胸、吸入性肺炎較多見。

3.1 吻合口瘺 本組發(fā)生吻口瘺61例，其中頸內吻合口瘺56例，胸內吻合口瘺5例。多發(fā)生在術后4～14天，表現(xiàn)為術后持續(xù)發(fā)熱或進食后突發(fā)高熱，引流液渾濁、酸臭，可含有食物殘渣。

3.1.1 食管惡性腫瘤患者全身營養(yǎng)狀況差，部分患者合并有糖尿病等疾病或術前行輔助放化療，組織的愈合能力差，易導致吻合口瘺。本組有6例患者來自農村，經濟條件差，飲食習慣不良，喜好腌制食品，發(fā)現(xiàn)進食梗阻后未及時就醫(yī)，只進食半流質飲食，營養(yǎng)不能滿足機體需要。2例術前行輔助放化療，全身反應大，機體消瘦明顯，這些患者術前就存在低蛋白血癥、貧血，雖經過靜脈補液治療，但也未能完全恢復到正常的營養(yǎng)狀況。因此，術前的不良營養(yǎng)狀況，在吻合口瘺的發(fā)生中占一定比例，本組占13%。

3.1.2 手術創(chuàng)傷及術后應激反應是導致術后的感染、貧血、白蛋白癥的主要原因之一［1］，直接導致手術部位吻合口血運不良。所以，術后的營養(yǎng)狀況在吻合口瘺的發(fā)生中不容忽視。本組有46例吻合口瘺發(fā)生在手術7～10天之后，術前患者無明顯營養(yǎng)不良指標，手術過程基本順利，術后血紅蛋白、白蛋白和體質量明顯下降，考慮為吻合口瘺發(fā)生的主要原因。

3.1.3 吻合口張力過大，吻合器使用不當或吻合口周圍感染［2］。本組有4例吻合口瘺患者在術后3～5天內出現(xiàn)高熱不退、檢查發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，考慮與此相關。

3.1.4 術后頸部負壓管或胃管引流不暢，或過早拔除，導致頸部張力過大或胃的過度膨脹。本組1例在術后第3天胃管意外拔除，2例頸部負壓管引流不暢，均在術后6～12天出現(xiàn)了吻合口瘺。

3.2 乳糜胸 本組發(fā)生乳糜胸53例。多發(fā)生在術后2～10天，表現(xiàn)為胸腔引流管內引出較多淡血性、淡黃色或乳糜樣液。

3.2.1 開胸手術分離的過程中誤傷胸導管及其分支所致。當腫瘤外傾明顯，尤其是向脊柱側浸潤者，游離時可能損傷胸導管［3］。食管周圍淋巴結腫大，在清掃淋巴結時也可導致胸導管損傷。本組42例乳糜胸發(fā)生在術后2～8天，考慮誤傷胸導管引起。

3.2.2 結扎胸導管時使用的結扎線較細、結扎過緊而切割胸導管［4］?；蛘呓Y扎太松，結扎線滑落，因而造成預防性結扎失敗，發(fā)生乳糜胸。還有可能為胸導管結構的特殊性及變異，少數(shù)患者的胸導管在隔上分為2支，可能僅結扎了胸導管的一個分支，未結扎主干而造成乳糜胸［5］。本組有11例在手術過程中預結扎胸導管，但術后3～10天仍有乳糜胸發(fā)生，考慮由預結扎失敗引起。

3.3 吸入性肺炎 本組發(fā)生吸入性肺炎12例。吸入性肺炎是指吸入口咽分泌物、食物或胃內容物、其他刺激性物質所致的肺實質炎癥，病情急、重。表現(xiàn)為術后突然發(fā)熱、呼吸急促、胸悶、肺部聽診聞及痰鳴音、哮鳴音，特別是在進食、嘔吐后出現(xiàn)這一系列癥狀，更易診斷。

3.3.1 與胸胃的運動能力下降，胸胃的排空能力下降相關［6］，食管手術對胸胃的運動產生了一定的影響，使其比正常人的胃蠕動慢、排空慢，食物易停留在胃部，導致了術后患者容易嘔吐。本組有4例在術后7～10天恢復流質或半流質飲食，進食后發(fā)生嘔吐，出現(xiàn)了誤吸。

3.3.2 食管癌術后喉返神經損傷、吻合口瘺導致咳嗽及吞咽反射降低，易發(fā)生誤吸。本組有2例在頸部吻合口瘺的基礎上并發(fā)了吸入性肺炎。

3.3.3 長期鼻飼者由于咽部受到鼻飼管的刺激，使環(huán)狀括約肌受到不同程度損傷及功能障礙［7］。本組有2例患者鼻飼時間超過2周，主訴咽喉部明顯不適，有疼痛感，考慮此類原因引起。

3.3.4 其他 本組4例考慮為術后營養(yǎng)狀況差、消瘦、咳嗽無力、進食過多等綜合性因素引起。

4 護理對策

4.1 術前加強營養(yǎng)，做好健康教育。飲食以高蛋白、高維生素為主，糾正貧血、低蛋白血癥。對營養(yǎng)狀況差及腫瘤壓迫影響進食患者，可輔予腸內營養(yǎng)或靜脈補液支持治療。手術時保護吻合口的血運，降低吻合口的張力，提高手術技巧。術后保持各引流管通暢，避免局部張力過大，遵醫(yī)囑給予靜脈或胃腸高營養(yǎng)治療，改善術后低蛋白。對已發(fā)生吻合口瘺，應根據(jù)病情采取禁食，傷口充分引流，及時換藥，控制感染，營養(yǎng)支持。本組59例吻合口瘺經保守治療18～93天后病情好轉；1例胸胃吻合口瘺，因病情嚴重，保守治療無效，于術后19天行2次手術治療，術后基本愈合出院；1例頸內吻合口瘺后期合并嚴重肺部感染，患者及家屬放棄治療。

4.2 食管手術過程要注意對胸導管的保護，并適當選擇性結扎胸導管，預防乳糜胸的形成。對已發(fā)生乳糜胸的患者，應保持胸管引流通暢，觀察并記錄引流量。配合醫(yī)生胸管內注入沙培林等藥物改善胸腔積液，利于胸導管瘺口的修復。病情嚴重者應禁食，停腸內營養(yǎng)，通過靜脈營養(yǎng)支持。病情輕緩，可根據(jù)醫(yī)囑予無脂、低脂、高糖、高蛋白飲食。病情好轉，引流量＜50mL／24h，復查X線胸片示肺膨脹良好，可考慮拔管。本組49例經保守治療13～39天后好轉；4例患者因乳糜瘺嚴重，保守治療無效，于術后第10～28天再次手術結扎胸導管，術后恢復好。

4.3 術后保持口腔清潔，防止吸入含有定植細菌的口咽分泌物而引起的細菌性肺炎。指導合理膳食，患者胃腸蠕動恢復后，選擇流質或半流質易消化食物，少量多餐，進食后避免平臥，坐2小時，病情允許的情況下可下床適當行走。進食過程中不宜說話，防止嗆咳。若出現(xiàn)嗆咳，立即停止進食，鼓勵咳嗽，輕拍背部，將異物咳出。一旦發(fā)生吸入性肺炎，配合醫(yī)生，采取纖維支氣管鏡灌洗、氣管切開等措施，保持患者呼吸道通暢，糾正低氧血癥。本組10例吸入性肺炎搶救及時，病情好轉，病程15～65天；2例吸入性肺炎合并嚴重肺部感染及多臟器功能衰竭，病情無好轉跡象，家屬放棄治療。

4.4 心理護理 術后發(fā)生并發(fā)癥，使得病程延長，患者和家屬心理負擔沉重，甚至不理解，擔心愈合。需做好患者病情的解釋工作，使其了解病情，減輕焦慮，增加康復的信心，并主動配合治療。

總之，食管手術難度大、術程長、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，均危及到患者的生命。食管癌患者本身病情痛苦，心理負擔重，若再發(fā)生嚴重并發(fā)癥，將加重病情。因此，對待并發(fā)癥，加強預防，嚴密觀察，及早發(fā)現(xiàn)，并積極處理，促進病情好轉。

［1］汪和美，林葉華，盛華英，等．頸胸腹三切口食管癌手術頸部吻合口瘺發(fā)生與愈合因素分析．現(xiàn)代實用醫(yī)學，2012，24（11）：1243

［2］曹生軍，袁錦華，王裕壽，等．800例食管癌術后主要并發(fā)癥分析．中國臨床醫(yī)學，2010，17（3）：361

［3］郝雁冰，王麗，陳萬生．食管癌術后并發(fā)乳糜胸臨床分析．河北醫(yī)藥，2010，32（16）：2218

［4］郭亮，劉書文，賈明選，等．選擇性結扎胸導管預防食管癌術后乳糜胸．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2012，20（11）：2413

［5］俞永康，劉寶玉，姜建青，等．食管癌術后乳糜胸發(fā)生原因及臨床分析．四川醫(yī)學，2009，30（10）：1610

［6］王嘉瑋，李曉林，謝宗濤，等．食管癌頸部吻合術后并發(fā)吸入性肺炎32例臨床分析．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2012，20（12）：2545

［7］張立，羅湘玉，鄭雪松．食管癌手術患者吸入性肺炎的預防及護理．齊魯護理雜志，2012，18（11）：100