梅 方 秦 勇 顧 海 劉 淵 劉鵬舉 浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院泌尿外科 杭州310003

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段小結石伴中重度腎積水

梅 方 秦 勇 顧 海 劉 淵 劉鵬舉 浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院泌尿外科 杭州310003

輸尿管中下段小結石；中重度腎積水；輸尿管鏡氣壓彈道碎石術

輸尿管結石是泌尿外科的常見疾病，其中一些輸尿管中下段小結石（最大徑≤0.6cm，包括曾行ESWL后結石碎片未排凈者），因結石較小，多先予藥物排石的非手術治療。由于患者及臨床醫(yī)生對小結石不夠重視，復診不及時，常導致治療拖延，病程延長，患腎出現中重度腎積水（腎集合系統(tǒng)分離≥3cm）等并發(fā)癥，影響患腎功能。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石療效可靠,我院2009年1月—2012年12月收住輸尿管中下段小結石伴中重度腎積水患者37例，使用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療，取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組37例，男20例，女17例，年齡28～7l歲，平均46.4歲；結石位于輸尿管中段14例，下段23例；結石最大徑均≤0.6cm；右側21例，左側16例；多發(fā)2例，單發(fā)35例。所有患者均有患側中重度腎積水，其中重度腎積水（腎集合系統(tǒng)分離≥4cm）6例，中度腎積水（腎集合系統(tǒng)分離3～4cm）31例。輸尿管結石停留時間2～18個月，平均187天。37例中，腎功能不全（血肌酐187.1～341.5mmol/L，尿素氮8.6～14.7mmol/L）5例，急性腎功能衰竭（血肌酐519.3mmol/ L，尿素氮22.8mmol/L）1例。結石合并息肉或肉芽組織包裹、遠端輸尿管狹窄或扭曲30例，高熱6例，術前曾行ESWL 10例，孤立腎輸尿管結石合并急性腎功能衰竭1例。合并糖尿病8例，高血壓9例。術前細菌培養(yǎng)及藥敏試驗陽性13例。

1.2病例選擇標準 結石位置：骶髂關節(jié)的上緣以下，結石最大徑≤0.6cm，腎集合系統(tǒng)分離≥3cm，病史3個月以上或病史較短合并腎功能衰竭的輸尿管結石。所有患者術前均行泌尿系B超、CT檢查確診。

2 治療方法

采用德國Wolf F8/9.8硬質輸尿管鏡，瑞士EMS氣壓彈道碎石機，進口斑馬導絲，泥鰍導絲，F3-5輸尿管導管，Wolf鱷嘴狀輸尿管鏡取石鉗，F6國產雙J管。連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取截石位，輸尿管鏡直視下經尿道進入膀胱，尋找患側輸尿管開口，由輸尿管口逆行插入進口斑馬導絲、泥鰍導絲或F3～5輸尿管導管，在進口斑馬導絲、泥鰍導絲或F3～5輸尿管導管引導下，輸尿管鏡進入輸尿管，進鏡后調整沖洗液壓力，以免因水壓高使結石逃逸。輸尿管鏡進至結石下方，首先觀察結石大小、形狀、部位、活動度、有無息肉包裹及輸尿管黏膜等情況，注意避免損傷輸尿管。將氣壓彈道碎石桿頭端輕壓結石一側，并充分和結石接觸，使之相對固定，粉碎結石，碎石用取石鉗取出。如有息肉緊密包裹結石可用取石鉗鉗取息肉，暴露結石后再碎石。輸尿管鏡再上推至腎盂，進口斑馬導絲引導下置入F6雙J管。術后l天復查腹部X線平片，了解雙J管位置及結石殘留情況，術后留置導尿管1～7天，術后放置雙J管2～8周拔除。術后3～9個月復查泌尿系超聲或CT平掃了解結石排出情況和腎積水情況。

3 治療結果

本組37例中，1例輸尿管開口狹窄,首次進鏡失敗，置入F5輸尿管雙J管行被動擴張7天，二次碎石成功，1例輸尿管中段結石逃逸入腎盂。1次碎石成功率94.6%（35/37）。所有病例無輸尿管穿孔發(fā)生。術后住院5～10天。36例隨訪3～9個月，平均6個月。術后3個月復查B超，31例中度腎積水均好轉，6個月后仍有輕度積水4例；6例重度腎積水者中9個月后輕度積水2例，中度積水4例；1例急性腎功能衰竭術后3個月腎功能逐漸恢復正常。6例合并高熱者均急診手術，5例一次結石粉碎成功，l例輸尿管雙J管留置7天行被動擴張，二次成功碎石。但梗阻均經手術得以解除，術后體溫下降，患者一般情況迅速好轉。所有患者術中均放置雙J管，術后均有血尿，28例2～5天消失，9例拔除雙J管后消失。

4 討論

臨床上一般將輸尿管結石分為3類：I類結石：結石最大徑≤0.6cm，首次腎絞痛發(fā)作在1周內，結石在輸尿管停留時間＜4周；Ⅱ類結石：結石最大徑＜1.2cm，橫徑＜1.0cm，結石停留時間＞4周，伴有輕度腎積水；Ⅲ類結石：結石橫徑＞1.2cm，在輸尿管停留時間＞1年，伴有中至重度腎積水，或結石橫徑＜1.2cm，但結石呈臼齒狀或多角形，表面粗糙。根據輸尿管結石的分類可采取不同的治療方法：I類結石大部分采用中藥排石，部分采用ESWL；Ⅱ類結石，均先采用ESWL，失敗后部分改手術治療；Ⅲ類結石，大部分采用手術治療，部分結石先行ESWL，失敗后改手術治療。因此輸尿管中下段小結石（最大徑≤0.6cm），發(fā)病起始多屬于I類結石，一般多先予藥物排石的非手術治療。但輸尿管結石大小僅是選擇治療方案的一個因素，結石的成分、有無尿路梗阻、患者的身體情況、原治療方案的療效等，都是選擇輸尿管結石治療方案需要考慮的因素。如輸尿管中下段小結石患者非手術治療效果不佳，結石未排出，又未及時復診，未積極采取進一步治療方案，反而拖延治療時間，加重腎臟的損傷。因此近年來許多學者提出了復雜性輸尿管結石的概念，但目前尚無統(tǒng)一的標準，參考孫穎浩等[1]提出復雜輸尿管結石診斷標準：①結石在輸尿管內停留時間≥8周；②排泄性尿路造影或B超示同側腎盂分離≥3.0cm或同側腎臟不顯影；③同側輸尿管內≥2枚結石；④結石橫徑≥0.8cm；⑤結石被肉芽/纖維組織包裹或結石以下輸尿管息肉形成；⑥結石以下輸尿管扭曲或狹窄。以上6項標準中符合2項以上者定為復雜輸尿管結石。最大徑≤0.6cm的輸尿管結石多可自行排出，但排石治療2周無效或病史超過6周的小結石患者，常合并結石遠端輸尿管扭曲、狹窄、息肉或肉芽組織包裹概率高（本組為81.1%，30/37），病程延長導致患腎出現中重度腎積水等并發(fā)癥，因此其實應屬復雜性輸尿管結石，筆者認為這類患者應盡快手術清除結石。

Srivastava等[2]認為，對于結石近端存在中至重度積水的患者，體外沖擊波碎石治療的成功率僅35%左右。復雜輸尿管結石的治療尚存爭議，多數學者認為單純行ESWL效果欠佳[3]，而與ESWL相比，URL具有結石取凈率高、癥狀持續(xù)時間短、可同時清除結石區(qū)息肉等優(yōu)勢[4]，因此，輸尿管鏡適合于輸尿管中下段結石[5]，本組1次碎石成功率94.6%（35/37）。

熟練掌握輸尿管鏡操作技術、了解輸尿管解剖生理是手術成功的保證。對于伴中重度腎積水的輸尿管中下段小結石的治療應注意以下幾點：①在輸尿管導管或導絲的引導下直視下進鏡時，遇到阻力不要用力強行進鏡，忌用暴力，否則極易引起輸尿管損傷，如黏膜撕裂、黏膜下假道形成和輸尿管穿孔，甚至造成黏膜撕脫等嚴重并發(fā)癥[6-7]。此時可沿斑馬導絲、泥鰍導絲或F3～5輸尿管導管將輸尿管鏡順時針或逆時針旋轉90°～180°，再輕推輸尿管鏡可順利進鏡。②因是小結石，容易上移，因此在保證視野清晰的情況下，沖洗液壓力盡量低，減少水流甚至停止水流沖洗，以防結石移位，同時降低腎內壓，避免發(fā)生尿源性菌血癥。③碎石時，碎石桿應置于結石上方或兩側，將結石抵在輸尿管壁上使之相對固定，以防結石移位，而后進行碎石。④碎石片不強求取出，盡量避免反復套石，減少輸尿管鏡進出輸尿管次數，以減少對管壁的損傷。⑤輸尿管向上推進過程中遇到輸尿管狹窄可試用“雙導絲”法，輸尿管向上推進過程中遇到輸尿管扭曲，大多可通過旋轉或前后移動鏡體、調整方向而通過扭曲的輸尿管?；驅⒒颊吒臑轭^低臀高位使腎臟向膈肌伸展移位，從而使扭曲的輸尿管伸直。⑥退鏡困難時不要硬拔，可能系輸尿管痙攣所致，充分麻醉和鎮(zhèn)痛，待痙攣完全松解再拔出鏡體。吳開俊[8]建議采用高、低兩個不同穿刺部位的硬膜外阻滯或脊膜-硬膜外聯合阻滯，不僅可以使輸尿管肌肉松弛滿意，還可解決因一個穿刺點的硬膜外阻滯范圍不足引起患者腰部脹痛不適等問題?；虿迦雽Ч芤髂I內液體，減少腎內壓力，有時也可順利退鏡。⑦手術體位一般取截石位，完全截石位有利于拉直輸尿管，也可采用改良截石位。⑧對孤立腎、患側中重度腎積水、腎功能損害明顯以及輸尿管狹窄或手術操作時間較長者需留置雙J管[9]，以減少輸尿管狹窄或狹窄加重概率，改善患側腎功能。本組37例常規(guī)留置雙J管2～8周。

總之，輸尿管中下段小結石應及時復診，如結石未能排凈，腎積水加重，應積極處理。伴中重度腎積水輸尿管中下段小結石的屬于復雜性輸尿管結石，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術為首選治療，損傷小、安全可靠。

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2013-10-11