張惠美 毛新峰 沈小勇 周 瑋 浙江省湖州市中心醫(yī)院放射科 湖州 313000

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照分析

張惠美 毛新峰 沈小勇 周 瑋 浙江省湖州市中心醫(yī)院放射科 湖州 313000

卵巢腫瘤；卵泡膜細(xì)胞瘤；MRI；病理

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤（thecoma of the ovary，OT）是一種少見的卵巢良性腫瘤，主要由卵巢性索間質(zhì)的特殊間胚葉組織向卵泡膜細(xì)胞分化而形成。臨床上少見，約占全部卵巢腫瘤的0.5%～1%[1]，臨床表現(xiàn)無明顯特征性，術(shù)前診斷比較困難。本文就16例卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討MR表現(xiàn)，并與病理特點(diǎn)相對(duì)照，以提高該病的診斷正確性。

1 臨床資料

1.1一般資料 搜集我院2009年1月—2012年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的16例卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤，年齡43～64歲，平均（53.0±0.3）歲；其中5例無臨床癥狀，經(jīng)體檢或其他檢查發(fā)現(xiàn)，6例表現(xiàn)為下腹部脹痛，其中2例自檢出下腹部包塊，另外5例為絕經(jīng)后陰道流血伴有下腹部痛。

1.2檢查方法 采用GE 1.5THDe磁共振掃描儀，體部線圈，囑咐患者適度充盈膀胱；掃描范圍自腎門平面到恥骨聯(lián)合下緣，所有病例先平掃后增強(qiáng)，均行DWI序列掃描；高壓注射器靜脈注入對(duì)比劑Gd-DTPA 0.1mmol/kg，注射速度1.5L/s。三期掃描：動(dòng)脈期20s、實(shí)質(zhì)期50s及延時(shí)期140s。掃描序列：SE T1WI序列，TR 450～800ms，TE 8～16s，NEXT=2，層厚5mm，間隔0～2mm，矩陣320×224，F(xiàn)OV 34～38；FSE T2WI序列，TR 3 000～6 000ms，TE 77～105ms，NEXT= 3～4，層厚5～8mm，間隔0～1mm，矩陣320×224，F(xiàn)OV 34～38。行軸面增強(qiáng)掃描，部分病灶加矢狀面，LAVA序列，TR 5.3ms，TE 2.4ms，NEXT=1，層厚3～5mm，無間隔，F(xiàn)OV 34～38。注藥后掃描檢查先行常規(guī)軸面、冠狀面、矢狀面平掃。

2 結(jié)果

2.1MRI表現(xiàn) ①部位、形態(tài)與大?。?6例病例均為單發(fā)腫塊，位于左側(cè)附件區(qū)7例，右側(cè)附件區(qū)9例；12枚呈類圓形或橢圓形，4枚呈分葉狀；最大腫塊18cm×14cm×10cm，最小腫塊3cm×2.5cm×2cm；實(shí)性腫塊4例（插頁(yè)圖a），囊實(shí)性（以實(shí)性為主）9例（插頁(yè)圖b），囊性（以囊性為主）3例（插頁(yè)圖c）；②信號(hào)：16枚腫塊T1WI上為等或稍低信號(hào)，4例實(shí)性腫塊T2WI上為等信號(hào)，9例囊實(shí)性T2WI為不均勻稍高信號(hào)，3例囊性病灶大多呈高信號(hào)，邊緣見少量實(shí)性等信號(hào)，DWI上均呈高信號(hào)；4例實(shí)性腫塊增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，其余12例病灶增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分呈不同程度漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊變區(qū)不強(qiáng)化；③與周圍臟器關(guān)系：腫瘤邊界清晰，與子宮、膀胱、腸管等分界清；④合并癥：其中7例伴有少量腹腔積液，1例伴有中量腹腔積液，10例伴有少量盆腔積液；其中1例合并多發(fā)子宮肌瘤，1例伴有子宮腺肌癥。所有患者盆腔未見明顯腫大淋巴結(jié)。

2.2手術(shù)及病例結(jié)果 16例患者均經(jīng)腹行腫瘤切除術(shù)，共有16枚腫塊，位置均和MR檢查一致，起源于左側(cè)卵巢7枚，右側(cè)卵巢9枚，所以大體包膜光整，表面光滑，4例實(shí)質(zhì)病灶質(zhì)地硬，為灰白色或灰黃色，切面未見明顯囊變、壞死；9例囊實(shí)性病灶表現(xiàn)為質(zhì)地韌；3例囊性病灶均較大，質(zhì)地較軟，魚肉狀；其中后13例腫塊有不同程度囊變，呈大小不等的囊腔，內(nèi)見淡黃色液體，與MR檢查結(jié)果相符。鏡下檢查：卵泡膜細(xì)胞呈肥胖的矮梭形、波浪狀，排成旋渦狀，細(xì)胞核為類圓形，較小，位于中心，胞漿較淺，未見核分裂，細(xì)胞質(zhì)豐富，脂質(zhì)均勻、豐富，周圍見大量膠原纖維帶分隔，兩者交錯(cuò)排列，形如“編織袋”樣。免疫組化：Ki-67（+）＜1%、Vim（+）、CK（-）、inhibinα（-）、N-cadherin（-）、CD99（+）。診斷為：卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤。

3 討論

3.1卵泡膜細(xì)胞瘤臨床特點(diǎn) 卵泡膜細(xì)胞瘤起源于卵巢性索間質(zhì)的良性腫瘤，由類似于卵泡內(nèi)泡膜細(xì)胞和成纖維細(xì)胞構(gòu)成，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，部分病例有陰道出血或絕經(jīng)后出血，青春期前發(fā)病罕見，20歲及30歲之前發(fā)病者分別僅占3%和10%[2]。絕大多數(shù)腫瘤為單側(cè)性，腫瘤體積可大可小，大部分產(chǎn)生雌性激素，亦稱作卵巢功能性腫瘤。臨床表現(xiàn)無明顯特異性，可表現(xiàn)為婦科常見的下腹部不適、閉經(jīng)后陰道流血、經(jīng)期紊亂。OT臨床癥狀和合并癥與雌激素水平增高有關(guān)，本組12例（75%）發(fā)生于絕經(jīng)后，4例未絕經(jīng)，平均年齡為（53.0±0.3）歲，與文獻(xiàn)[1,3]相似。本組5例因絕經(jīng)后陰道出血伴下腹部不適就診，5例為體檢時(shí)或其他檢查偶然發(fā)現(xiàn)，6例表現(xiàn)為下腹疼痛、不適。國(guó)內(nèi)常青等[4]報(bào)道約69.6%卵泡膜細(xì)胞瘤合并不同程度的腹腔積液。本組病例中有8例伴有少量或者中量腹腔積液，10例伴有少量盆腔積液，筆者認(rèn)為腹盆腔積液可能是由于腫瘤刺激腹膜及腫瘤過大引起靜脈回流障礙而導(dǎo)致。該病多為良性腫瘤，出現(xiàn)惡性變少見[5]。卵泡膜細(xì)胞瘤的瘤細(xì)胞呈梭形及短梭形，當(dāng)腫瘤巨大時(shí)出現(xiàn)囊變壞死及黏液變性。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，當(dāng)腫瘤瘤體較小時(shí)密度多較均勻，瘤體較大時(shí)可出現(xiàn)條狀、片狀低密度影、甚至囊性變區(qū)，為腫瘤變性所致。

3.2卵泡膜細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)及病理基礎(chǔ) 卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的MR表現(xiàn)與病理特點(diǎn)密切相關(guān)。腫塊主要表現(xiàn)為盆腔附件區(qū)實(shí)性、囊實(shí)性病灶，邊界清，形態(tài)可呈類圓形、橢圓形、分葉狀。本組4例實(shí)性腫塊呈類圓形，切面灰白色或灰黃色，切面未見明顯囊變、壞死，質(zhì)地硬；9例囊實(shí)性腫塊形態(tài)呈類圓形、橢圓形、分葉狀，質(zhì)地韌；3例囊性病灶均較大，呈分葉狀、橢圓形，質(zhì)地較軟，魚肉狀；其中后13例腫塊有不同程度囊變，呈大小不等的囊腔，內(nèi)見淡黃色液體。腫塊體積越大，囊變區(qū)越大，囊壁光整，內(nèi)見不規(guī)則分隔。筆者認(rèn)為，MR圖像上出現(xiàn)的腫瘤不同表現(xiàn)只是疾病發(fā)展過程的某一特定時(shí)期而已，當(dāng)腫瘤較小時(shí)主要由卵泡膜細(xì)胞組成，MR上表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性腫塊，隨著腫瘤逐漸長(zhǎng)大，其內(nèi)出現(xiàn)不同程度囊變，而此時(shí)表現(xiàn)為實(shí)性腫塊伴囊變，隨著不斷囊變、壞死、黏液變，囊內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致分隔破壞，最終形成囊性腫塊，但腫瘤邊緣仍可見殘余大小不等的實(shí)質(zhì)成分。腫瘤的強(qiáng)化程度與腫瘤的供血、腫瘤結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，Schmidt等[7]報(bào)道，在高水平雌激素刺激下，卵泡膜細(xì)胞瘤內(nèi)可產(chǎn)生大量新生毛細(xì)血管網(wǎng)，但該血管不同于正常組織內(nèi)血管，可形成大量動(dòng)靜脈瘺。因此，增強(qiáng)掃描腫瘤各期均可見強(qiáng)化，但其強(qiáng)化程度為呈輕至中度，這是由于腫瘤的結(jié)構(gòu)致密和攜帶對(duì)比劑的血液不能很快彌散有關(guān)，Bazot等[8]在對(duì)纖維卵泡膜細(xì)胞瘤的CT增強(qiáng)研究中,延遲15～20min掃描,腫瘤由平掃CT值45HU上升為65HU,支持上述觀點(diǎn)。卵泡膜細(xì)胞瘤由卵巢動(dòng)脈供血，引流靜脈為卵巢靜脈。有學(xué)者[9]認(rèn)為正?；蛟龃值穆殉察o脈進(jìn)入盆腔腫塊，常提示腫塊來源于卵巢，此對(duì)腫瘤定位提供很大幫助。腫瘤細(xì)胞與纖維結(jié)構(gòu)緊密排列，內(nèi)脂質(zhì)均勻、豐富，不同程度的囊變、黏液變，都是引起腫瘤DWI高信號(hào)原因。因此，本組16例腫塊DWI均呈高信號(hào)。

綜合文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為OT有以下特點(diǎn)：①多為盆腔單發(fā)腫塊，少數(shù)雙側(cè)發(fā)病。②類圓形或橢圓形，可為分葉狀，邊界清楚，大小不一。③多表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，較小時(shí)信號(hào)多較均勻，與子宮肌層相一致，腫瘤較大時(shí)易出現(xiàn)壞死、囊變。④因腫瘤內(nèi)含有卵泡膜細(xì)胞及纖維成分比例的不同，MR上表現(xiàn)呈多樣性，T1WI上多呈稍低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI信號(hào)多變，實(shí)性病灶多呈均勻等高信號(hào)，囊實(shí)性多呈不均勻稍高信號(hào)，而囊性病變呈高信號(hào)，周圍見少量等信號(hào)。⑤增強(qiáng)后腫瘤多數(shù)為輕-中度強(qiáng)化，其強(qiáng)化的程度的不同主要與腫瘤成分特別是纖維組織的含量不同有關(guān)。

3.3鑒別診斷 卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)有一定特征性，但易與卵巢纖維瘤、顆粒細(xì)胞瘤、卵巢囊腺癌、卵巢囊腫、肌瘤等混淆。①卵巢纖維瘤：影像表現(xiàn)上往往難以區(qū)別，需要病理診斷加以鑒別，一般此類腫瘤較小，常伴有胸、腹水等，切除腫瘤后可自行消失。②顆粒細(xì)胞瘤：主要為囊實(shí)性腫塊，T2WI上信號(hào)較高，常伴有子宮增大及子宮內(nèi)膜增厚，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度較卵泡膜細(xì)胞瘤明顯，亦常伴有腹腔轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。③囊腺癌：形態(tài)不規(guī)則，囊壁及囊內(nèi)分隔不規(guī)則，毛糙，常有軟組織結(jié)節(jié)伸入腔內(nèi)。④卵巢囊腫：即巧克力囊腫，一般信號(hào)復(fù)雜，與經(jīng)期密切相關(guān)，一般可見液平面，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯，不伴有腹盆腔積液。⑤子宮漿膜下或闊韌帶肌瘤：多發(fā)生于50歲以下女性，可見有寬窄基底至帶蒂與子宮相連的實(shí)性腫塊，增強(qiáng)后強(qiáng)化較明顯，通常不合并腹水；其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀或條狀鈣化。結(jié)合患者年齡、臨床癥狀可在術(shù)前作出正確診斷，囊實(shí)性的卵泡膜細(xì)胞瘤MRI定性診斷有一定的困難。但MRI信號(hào)變化與病灶大小密切相關(guān)，對(duì)組織特征的判斷明顯優(yōu)于CT，對(duì)定性診斷有較大幫助[10]。

總之，MRI檢查可以早期發(fā)現(xiàn)病變，對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位，清晰顯示病變的大小、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系，對(duì)卵泡膜細(xì)胞瘤的診斷有重要價(jià)值，但確診仍需要病理學(xué)及免疫組化檢查。

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2013-08-10