王 飛 浙江省縉云縣人民醫(yī)院 縉云 321400

貝復(fù)舒棉片鼓膜貼補治療外傷性鼓膜穿孔臨床觀察

王 飛 浙江省縉云縣人民醫(yī)院 縉云 321400

鼓膜穿孔；貝復(fù)舒滴眼液；棉片貼補；外傷

隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)和耳顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，外傷性鼓膜穿孔的診斷與治療水平有了跨越式提高，外傷性鼓膜穿孔愈合的時間大大縮短。對于較小的外傷性鼓膜穿孔，若不繼發(fā)中耳感染，一般經(jīng)3～4周能自行愈合。但是中等大及較大的穿孔或繼發(fā)中耳感染的患者若不及時處理常會遺留永久性鼓膜穿孔，需二期行鼓室成形術(shù)。小的外傷性鼓膜穿孔即便理論上能自愈，但倘若早期行鼓膜貼補則能明顯縮短鼓膜愈合時間，從而大大減少繼發(fā)中耳感染導(dǎo)致鼓膜穿孔永久不愈合的風(fēng)險。我們于2009年6月—2012年12月采用貝復(fù)舒棉片鼓膜貼補治療外傷性鼓膜穿孔患者73例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

本組73例，男21例，女52例，年齡18～65歲，平均34歲；病程1h～30天；病因均明確，其中拳掌擊傷52例，碰撞傷12例，鞭炮爆炸傷5例，挖耳異物傷4例。均為單耳發(fā)病，左耳60例，右耳13例。鼓膜穿孔大多呈裂隙樣、半月形、梭形、不規(guī)則形、三角形或類似圓形等，新鮮穿孔則穿孔緣常有少量血跡或血痂附著。鼓膜穿孔均為緊張部，大穿孔（直徑＞4mm）9例，中等大小穿孔（直徑2～4mm）44例，小穿孔（直徑＜2mm）20例。純音聽閾測定均為不同程度傳導(dǎo)性耳聾。

2 治療方法

如有感染，先行抗感染治療。所有患者均用75%乙醇消毒耳廓及外耳道皮膚后，清理外耳道內(nèi)的耵聹或異物。鼓膜小穿孔、外傷時間＜2周且無穿孔緣鼓膜翻折或卷曲、無中耳感染的中等大小穿孔患者一律直接在額鏡下貼補浸有貝復(fù)舒滴眼液的無菌薄棉片。均采取坐位，無需麻醉，極個別不配合患者需用1%丁卡因棉片作表面麻醉。鼓膜大穿孔、外傷時間＞2周的或穿孔緣鼓膜有翻折卷曲或曾有中耳感染過的中等大小穿孔均采取仰臥位，患耳朝上，顯微鏡下于患耳鼓膜穿孔周圍放置浸有鮑曼氏液或1%丁卡因的棉片作表面麻醉，約10min后取出棉片；顯微鏡下對鼓膜穿孔邊緣有翻折或卷曲及有血痂的患者,用耵聹鉤或顯微鉤針將血痂撥動后吸除，再將翻折或卷曲之鼓膜恢復(fù)平鋪。外傷時間＜48h者直接用浸有貝復(fù)舒滴眼液的無菌薄棉片行鼓膜貼補，外傷時間＞48h者將鼓膜平鋪后用顯微鉤針騷刮鼓膜穿孔緣內(nèi)皮層及上皮層后再行貼補；外傷時間＞2周的或曾經(jīng)有中耳感染的患者先用顯微鉤針將鼓膜穿孔緣內(nèi)皮層與上皮層分離后再進行騷刮，使鼓膜穿孔緣及鼓膜內(nèi)外兩面都形成新鮮創(chuàng)面后再行鼓膜貼補。具體方法為將無菌棉片盡量取薄層后剪成大于穿孔大小但小于鼓膜緊張部的圓形或類圓形形狀，再用貝復(fù)舒滴眼液浸濕后予膝狀鑷或耳顯微咬鉗輕輕鉗取后貼于穿孔表面，最后用顯微鉤針或耵聹鉤輕輕撫平棉片即可。貼補后告知患者患耳滴貝復(fù)舒滴眼液1天3次，1次2～3滴，酌情應(yīng)用抗生素預(yù)防感染和適量應(yīng)用擴血管藥以促局部血液循環(huán)使穿孔早日愈合。治療期間忌擤鼻鼓氣、感冒及水入耳內(nèi)，若有不適及時門診復(fù)查。

3 結(jié)果

經(jīng)過上述治療7～10天后門診復(fù)查，取出鼓膜表面貼補棉片，所有小穿孔患者鼓膜均愈合；中等大小穿孔完全愈合23例，21例患者留有小穿孔；大穿孔患者中愈合3例，6例較前也明顯變小。未完全愈合患者在額鏡下再次行貝復(fù)舒棉片鼓膜貼補，10天后門診再次復(fù)查見所有患者鼓膜穿孔均愈合，未見感染。所有患者治療后耳鳴、耳痛、耳閉塞感及頭昏等癥狀均消失，自覺聽力恢復(fù)正常，復(fù)查純音聽閾測定示聽閾提高5～15dB不等，隨訪半年無再發(fā)穿孔病例。

4 討論

外傷性鼓膜穿孔是耳鼻喉科常見疾病之一，左耳多于右耳，致傷原因多為拳或掌擊傷。鼓膜穿孔一般發(fā)生在緊張部，以前下象限發(fā)生率最高，約55%。正常的鼓膜分為三層結(jié)構(gòu)：從外向內(nèi)依次是上皮層、纖維層及黏膜層，鼓膜穿孔后各層組織的增生速度不一樣，外層的鱗狀上皮層增生速度最快，內(nèi)層黏膜層次之，中間纖維層最慢。有學(xué)者[1]報道，鼓膜緊張部的穿孔修復(fù)依賴于上皮細(xì)胞的移行，細(xì)胞的增殖中心位于鼓環(huán)和錘骨柄。其中鼓膜外層的復(fù)層鱗狀上皮具有移行能力，鼓膜上皮細(xì)胞每日自鼓膜臍離心移行約0.05mm，這種移行現(xiàn)象屬于鼓膜的自潔功能，也是鼓膜穿孔可以自行愈合的解剖學(xué)和生理學(xué)基礎(chǔ)。根據(jù)其移行速度，計算直徑1.5～3.0mm鼓膜穿孔的愈合時間約是30～60天，與臨床耳科學(xué)所述傷后4～10周的自行愈合時間相吻合。也就是在這4～10周自行愈合的較長時間內(nèi)，因穿孔太大，血供不良；咽鼓管功能障礙；用力擤鼻；污染物入耳；以及局部感染未得到控制等因素均可導(dǎo)致患耳感染，而引起鼓膜穿孔長期不愈合[2]。或因上皮移行速度較慢及在自然愈合過程中由于缺乏支架等因素導(dǎo)致穿孔部位上皮層與黏膜層對合愈合，穿孔部位靜止，或造成穿孔邊緣外翻或內(nèi)卷導(dǎo)致穿孔不愈合等情況發(fā)生[3]。因此，加速上皮移行速度，增強再生能力，以及選擇最佳的貼補材料作為支架幫助鼓膜自我修復(fù)，縮短穿孔愈合時間成為臨床醫(yī)生需要解決的一個難題。

貝復(fù)舒棉片鼓膜貼補就是利用棉片作為支架搭橋，使穿孔緣鼓膜上皮層及黏膜層沿著支架向穿孔中心爬行生長；滴用貝復(fù)舒滴眼液不僅使貼補棉片保持一定濕度從而更好的貼附于鼓膜上，更能刺激和促進鼓膜的生長修復(fù)，大大縮短穿孔愈合時間，恢復(fù)穿孔處鼓膜的正常組織結(jié)構(gòu)，從而恢復(fù)鼓膜的正常功能。貝復(fù)舒滴眼液主要成分為重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）。系由含有高效表達(dá)牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子基因的大腸桿菌，經(jīng)發(fā)酵、分離和高純化后制成。能使細(xì)胞產(chǎn)生分裂、增生、分泌和移行，能加速細(xì)胞的有絲分裂，促進創(chuàng)面肉芽組織和上皮組織的形成，加速創(chuàng)面愈合速度。研究[4]證實重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）可以促進傷口愈合。眼科常用于角膜損傷后促進角膜上皮的生長修復(fù)。予棉片貼補鼓膜穿孔有以下優(yōu)點：①取材方便；②操作簡單，無需特殊設(shè)備；③棉片本身柔軟，塑形性好，不易損傷鼓膜及中耳結(jié)構(gòu)，從而大大減少了并發(fā)癥的產(chǎn)生；④棉片浸濕后吸附性相當(dāng)好，術(shù)后用貝復(fù)舒滴眼液每日滴患耳3～4次使得棉片與鼓膜緊密貼附，從而更好的刺激及促進鼓膜生長，縮短病程。此法對所有小穿孔及部分中等大小穿孔患者只需在門診額鏡下完成操作，而大穿孔及部分難愈合的中等大小穿孔在顯微鏡下能夠得到精確的處理，在良好及放大的視野下處理血痂及平鋪鼓膜穿孔緣的翻折或卷曲，加速鼓膜穿孔的愈合。不管在額鏡下或顯微鏡下，此法均可在門診完成手術(shù)，且手術(shù)時間短，費用低，患者無需住院，痛苦小，并發(fā)癥少，治愈率高。手術(shù)時機應(yīng)是越早效果越好。故對于所有外傷性鼓膜穿孔的患者而言，受傷后應(yīng)及時就診，千萬不可忽視或麻痹大意而延誤手術(shù)時機造成永久性鼓膜穿孔而需二期行鼓室成形術(shù)。

貝復(fù)舒棉片鼓膜貼補治療外傷性鼓膜穿孔使鼓膜穿孔的愈合時間從4～10周甚至更長縮短到1～3周，大大縮短了鼓膜穿孔的愈合時間，從而極大的提高了外傷性鼓膜穿孔的治愈率。研究[5]證明，局部應(yīng)用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）不僅對耳蝸功能及結(jié)構(gòu)無病理性損害，而且對耳毒性藥物或噪聲引起的耳蝸毛細(xì)胞損傷具有保護作用，還能促進內(nèi)耳損傷神經(jīng)元的修復(fù)。

綜上所述，貝復(fù)舒棉片鼓膜貼補治療外傷性鼓膜穿孔作用效果明顯、安全、可靠、縮短愈合時間。

［1］王武慶，王正敏，田潔.鼓膜外傷性穿孔自然修復(fù)的試驗研究［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39（10）：30-33.

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［3］林清霞，張開文.鼓膜損傷氧濃度增加致鼓膜硬化的實驗研究［J］.國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊，1996，23（3）：160-161.

［4］付小兵，程飚，盛志勇.生長因子應(yīng)用于臨床創(chuàng)傷修復(fù)—十年的主要進展與展望［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2004，18（6）：508-512.

［5］程曉華，時利，翟所強.堿性成纖維細(xì)胞生長因子在內(nèi)耳的生物學(xué)作用［J］.國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2003，27（4）：223-227.

2013-06-20