張雨娜

●護(hù)理園地

乳突徑路面神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)配合體會

張雨娜

面癱也稱“面神經(jīng)麻痹”，主要表現(xiàn)為患側(cè)面部上下表情肌隨意運(yùn)動障礙，不能抬眉、蹙額、閉眼、口角歪斜及流涎等。周圍性面癱的病因很多，常見有耳源性、外傷性（包括醫(yī)源性）、貝爾面癱等。對不同病因的面癱經(jīng)保守治療無效者需手術(shù)治療，而手術(shù)時機(jī)則因病因而異：外傷性面癱一般根據(jù)面神經(jīng)電圖顯示變性＞90%，應(yīng)2周內(nèi)盡早手術(shù)；醫(yī)源性面癱應(yīng)立即手術(shù)；膽脂瘤病變侵犯面神經(jīng)需盡早手術(shù)。近年來，我院對26例面癱患者實(shí)施乳突徑路面神經(jīng)減壓術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)對術(shù)中的手術(shù)配合作一總結(jié)分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008-01—2013-01我院共對26例面癱患者施行乳突徑路面神經(jīng)減壓術(shù)，男17例，女9例；年齡21～59歲，平均36歲；右側(cè)14例，左側(cè)12例。面癱原因：耳源性10例，外傷性12例，醫(yī)源性3例，貝爾面癱1例。根據(jù)House-Brackmann面神經(jīng)分級系統(tǒng)評分：Ⅳ級2例，V級5例，Ⅵ級19例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，耳后切口，開放乳突，面隱窩入路，暴露面神經(jīng)水平段、錐段及垂直段進(jìn)行減壓，清除碎骨片、膽脂瘤及肉芽等。神經(jīng)減壓后，用純地塞米松液浸泡面神經(jīng)，用小片顳筋膜覆蓋表面加以保護(hù)，納吸棉固定兩端。如水平段面神經(jīng)高位，聽小骨先行取出的患者則將錘骨、砧骨復(fù)位，重建聽骨鏈。封閉術(shù)腔，縫合加壓包扎。

1.3 結(jié)果 所有手術(shù)均順利完成，術(shù)后19例VI級面癱患者Ⅰ級恢復(fù)11例，Ⅱ級恢復(fù)6例，Ⅲ級恢復(fù)2例；5例V級面癱患者，Ⅰ級恢復(fù)4例，Ⅱ級恢復(fù)1例；2例Ⅳ級面癱患者，均Ⅰ級恢復(fù)。

2 手術(shù)護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 面癱患者由于病側(cè)面部表情肌運(yùn)動喪失，病痛的同時美容形象受損，無法表達(dá)內(nèi)心的喜怒哀樂；且進(jìn)食不便、流涎、部分伴聽力障礙，常產(chǎn)生心理障礙，表現(xiàn)為畏難情緒、自卑孤獨(dú)感，社交中失去自信心，生活質(zhì)量受到明顯影響。根據(jù)手術(shù)安排，巡回護(hù)士應(yīng)于術(shù)前1d訪視患者，評估其心理狀態(tài)，講解手術(shù)的目的、方法、安全性、療效及注意事項(xiàng)，使患者了解手術(shù)成功概率與康復(fù)所需的時間，消除不良情緒，樹立對手術(shù)成功的信心，減輕恐懼感積，極配合手術(shù)。

2.1.2 物品儀器準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備耳部手術(shù)常規(guī)器械耳顯微器械、顯微鏡、監(jiān)視系統(tǒng)、面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀、耳鉆、電凝、神經(jīng)切開刀（ALCON 15°超聲乳化刀）、明膠海綿、納吸棉等，并對各種儀器和器械的功能、工作狀況進(jìn)行全面檢查及相關(guān)測試，以保證術(shù)中正常使用。

2.1.3 其他準(zhǔn)備 術(shù)前行面肌電圖和面神經(jīng)電圖檢查，尤其是術(shù)中所需的顳骨CT薄層掃描與三維重建等。備皮是預(yù)防手術(shù)傷口感染的重要措施，應(yīng)剃除患者耳廓周圍頭發(fā)（距髻4～6cm），如為長發(fā)應(yīng)將余發(fā)向另一側(cè)梳理成辮，用貼膜固定術(shù)周頭發(fā)，充分暴露術(shù)區(qū)；男性剃須，術(shù)耳做好手術(shù)標(biāo)記。由于患側(cè)眼瞼閉合不全、角膜感覺消失，全麻成功后涂眼膏、貼眼膜，防止結(jié)膜與角膜干燥，同時避免手術(shù)巾嵌入眼內(nèi)傷及結(jié)膜或角膜[1]。此外，若手術(shù)時間較長，應(yīng)予留置導(dǎo)尿。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 體位擺放 術(shù)前仔細(xì)核對，確定術(shù)耳，并建立左上肢靜脈通路?；颊呷⊙雠P，將患耳朝上，墊頭圈制動，健耳置于頭圈中央。調(diào)節(jié)手術(shù)床至適宜高度，按手術(shù)進(jìn)程解剖位置及術(shù)者需要調(diào)整手術(shù)床左右傾斜度，配合術(shù)者保持術(shù)野清楚，調(diào)整時務(wù)必在術(shù)者停止操作時進(jìn)行[2]。

2.2.1.2 合理手術(shù)布局 根據(jù)手術(shù)規(guī)則，一般主刀在術(shù)耳側(cè)，助手在患者頭頂側(cè)，器械護(hù)士在健耳側(cè)，護(hù)士將電刀、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀依次放在手術(shù)床左側(cè)，顯微鏡、電鉆、神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀依次放在手術(shù)床右后側(cè)，監(jiān)視系統(tǒng)置床尾，保證屏幕在術(shù)者與洗手護(hù)士的視線內(nèi)。按術(shù)者習(xí)慣將電凝器、電鉆的腳踏置于術(shù)者腳旁適當(dāng)位置，并告知術(shù)者各式腳踏開關(guān)方位。

2.2.1.3 面神經(jīng)監(jiān)測 面部聚維酮碘消毒后，在患側(cè)眼輪匝肌與口輪匝肌，健側(cè)面肌各放置1組刺激電極，透明貼膜固定。監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測狀態(tài)為面肌自發(fā)肌電圖，當(dāng)電極觸及面神經(jīng)時儀器發(fā)出“劈啪”聲，表明面神經(jīng)所在，必要時根據(jù)手術(shù)視頻適時提醒術(shù)者[3]，以確保手術(shù)的準(zhǔn)確性。為了有效監(jiān)測，除麻醉誘導(dǎo)期給予少量肌松劑外，整個麻醉過程中不再使用長效肌松劑[4]。

2.2.1.4 儀器工作狀態(tài)設(shè)置 調(diào)試顯微鏡與視屏同步清晰，并按術(shù)耳調(diào)正助手鏡位置，連接耳鉆、面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀、電刀電凝、吸引器，檢查各儀器參數(shù)，耳鉆35 000～40 000r/min，單極電刀30W，雙極電凝25～30W。當(dāng)術(shù)者處理面神經(jīng)供血管出血電凝時，應(yīng)調(diào)節(jié)至5～10W，以防灼傷神經(jīng)。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測患者生命體征變化。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 耳科手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，用專用無菌套包好顯微鏡，置于不易污染處。根據(jù)患者年齡、血壓、心率及心律情況，酌情取1‰腎上腺素5～10滴，滴入0.9%氯化鈉溶液20ml中行切口皮下及深部注射，減少切口出血。15號眼科小圓刀作耳后切口，術(shù)中在視屏下根據(jù)手術(shù)步驟準(zhǔn)確無誤地傳遞器械。

2.2.2.2 耳鉆的選擇 在使用耳科鉆頭時，根據(jù)部位選擇不同規(guī)格型號的鉆頭，先保留好乳突骨皮質(zhì)片及少量骨粉，以備封閉術(shù)腔之用。乳突開放時用3～5mm切割鉆，打開面隱窩時用0.5～1.0mm金剛粗砂磨鉆，顯露面神經(jīng)各段時用0.5～1.0mm金剛細(xì)砂磨鉆。當(dāng)切割乳突時護(hù)士間斷將0.9%氯化鈉溶液沖至磨削部位，以去除骨粉清晰術(shù)野；當(dāng)磨面神經(jīng)骨管時應(yīng)高頻間歇沖水至鉆頭及面神經(jīng)骨管表面，以降低骨溫，避免面神經(jīng)熱損傷。

2.2.2.3 面神經(jīng)及聽骨處理中的配合 切斷聽骨周圍韌帶時遞上小鉤針和顯微剪。當(dāng)錘砧關(guān)節(jié)上窩＜2mm時，遞分離針行錘砧關(guān)節(jié)與砧鐙關(guān)節(jié)脫位，用鱷魚鉗取出砧骨保存在0.9%氯化鈉溶液中，以便復(fù)位時使用；剔除面神經(jīng)骨管的蛋殼樣薄骨片時，予各種角度的顯微刮匙和剝離子；面神經(jīng)暴露后，遞15°神經(jīng)切開刀，自面神經(jīng)病變起始，分別向近心端與遠(yuǎn)心端切開鞘膜，隨即取純地塞米松液5ml，分2次浸泡面神經(jīng)10～20min，局部消除面神經(jīng)水腫，面神經(jīng)切開刀異常精銳，頭部注意保護(hù)以免損壞，傳遞中避免發(fā)生意外損傷；對于中耳膽脂瘤所致的面癱，不切開鞘膜，以免炎癥波及神經(jīng)束加重神經(jīng)變性，防礙神經(jīng)功能恢復(fù)；術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，清理病變和減壓神經(jīng)的器械盡可能分開使用，減壓后徹底沖洗術(shù)腔；予杯狀鉗夾預(yù)先制作的小片長條狀顳筋膜覆蓋裸露的面神經(jīng)表面加以保護(hù)，再用納吸棉固定；放回并固定砧骨，如自身聽骨不能再利用，則需安放聽小骨假體行聽骨鏈重建，在傳遞時應(yīng)特別小心，修剪長度時注意保護(hù)以防止滑落后尋找困難，裁剪下的殘余假體部分應(yīng)清點(diǎn)，以免遺留術(shù)腔。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 巡回護(hù)士術(shù)后處理 協(xié)助包扎患耳，平穩(wěn)護(hù)送患者。每例手術(shù)做好術(shù)程錄制與保存。各儀器按操作規(guī)程數(shù)據(jù)復(fù)位，關(guān)閉電源，并做好使用維護(hù)登記，完好定點(diǎn)放置。

2.3.2 器械護(hù)士術(shù)后處理 患耳加壓包扎，如有膽脂瘤或肉芽組織，應(yīng)妥善保存標(biāo)本。術(shù)后顯微器械和耳鉆等應(yīng)按操作規(guī)程正確清洗保養(yǎng)包裝滅菌。

2.3.3 體位與觀察 全麻手術(shù)結(jié)束至麻醉清醒，患者平臥6h后半臥位，頭偏向健側(cè)，頭部盡量少動，以防重新置入的聽骨移位；除常規(guī)觀察生命體征外，仔細(xì)觀察面肌運(yùn)動、閉眼情況，并進(jìn)行面部按摩，鼓勵咀嚼運(yùn)動，促進(jìn)面肌功能恢復(fù)，注意傷口出血情況。

3 小結(jié)

乳突徑路能充分暴露面神經(jīng)垂直段、錐段和水平段，乃至膝狀神經(jīng)節(jié)，必須防止聽骨鏈的損傷或重建聽骨鏈以保留或提高術(shù)后聽力。減壓的目的是解除水腫的面神經(jīng)在骨管中受壓迫的狀況，防止神經(jīng)變性，避免神經(jīng)內(nèi)膜和束膜的損壞[5]，減壓后多數(shù)面神經(jīng)功能可完全或大部恢復(fù)。?？谱o(hù)士應(yīng)充分做好患者的心理護(hù)理以及儀器、器械準(zhǔn)備，在整個手術(shù)過程中，術(shù)者眼不離顯微鏡，護(hù)士需熟知手術(shù)步驟，熟悉局部解剖、掌握術(shù)中儀器和顯微器械用途，在視頻引導(dǎo)下準(zhǔn)確無誤地傳遞器械，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。

[1]黃玉榮．慢性化膿性中耳炎并發(fā)面癱的護(hù)理[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,1(1)：158．

[2]薛鳳娟,徐家兔．慢性化膿性中耳炎活動期患者行乳突根治聯(lián)合鼓室成形術(shù)的手術(shù)配合[J]．護(hù)理與康復(fù),2012,11(10)：987．

[3]蔣海娟,李毓敏．聽神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)的手術(shù)配合[J]．中華護(hù)理雜志,2006,7(7)：659．

[4]李健東．經(jīng)乳突面神經(jīng)次全減壓術(shù)臨床新技術(shù)[J]．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2011,25(11)：59．

[5] 李群義,趙秀華,郭延文．面神經(jīng)減壓術(shù)在治療Bell's面癱中的應(yīng)用[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2000,21(1)：15．

2014-03-04）

（本文編輯：歐陽卿）

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