中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)

腹壁切口疝診療指南（2014年版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)

腹壁切口疝屬醫(yī)源性疾病，表現(xiàn)多樣、差異較大、分類(lèi)繁雜。循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，切口疝的長(zhǎng)期療效遠(yuǎn)差于腹股溝疝。特別是巨大切口疝仍是當(dāng)今臨床外科面臨的棘手課題。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)攜手聯(lián)合，以《腹壁切口疝診療指南（2012年版）》為基礎(chǔ)[1]，共同反復(fù)討論，最終完成了《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”）的修訂。制訂此“指南”的目的在于為本專(zhuān)業(yè)的從業(yè)醫(yī)師提供臨床診療綱領(lǐng)，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)和處理此類(lèi)疾病。

1 腹壁切口疝的定義

腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹內(nèi)壓的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮。在體檢中可觸及或影像學(xué)檢查中可發(fā)現(xiàn)腹壁存在缺損，甚至可在腔鏡探查中偶然發(fā)現(xiàn)原手術(shù)切口處有疝囊結(jié)構(gòu)存在。

2 腹壁切口疝的病因和病理

2.1 病因

腹壁切口疝的病因是復(fù)雜和多樣的，包括患者自身和與原手術(shù)相關(guān)的兩方面因素。

（1）無(wú)法改變或不易改變的因素：患者的年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況及是否患有基礎(chǔ)疾病等。如高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇激素、免疫功能低下及長(zhǎng)期吸煙等因素均不利于手術(shù)切口的恢復(fù)。

（2）手術(shù)時(shí)切口縫合關(guān)閉技術(shù)和縫合材料使用不當(dāng)。

（3）術(shù)后出現(xiàn)切口的血腫、感染或皮下脂肪液化、無(wú)菌性壞死和繼發(fā)性感染等。

（4）術(shù)后早期的持續(xù)性腹脹和突然的腹內(nèi)壓增高，如炎性腸麻痹和劇烈咳嗽等。

2.2 病理和病理生理 切口疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破壞的結(jié)果，在腹內(nèi)壓的作用下，腹腔內(nèi)的組織或器官?gòu)娜狈Ω辜”Ｗo(hù)的缺損處向外凸出。切口疝給機(jī)體造成的危害主要取決于疝囊的大小和疝出組織或器官的多少。

2.2.1 切口疝的疝囊容積可對(duì)全身產(chǎn)生影響 腹壁的正常功能是由腹壁的4對(duì)肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。┡c膈肌共同維持的。胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓互相影響和協(xié)調(diào)，參與和調(diào)節(jié)呼吸的幅度、頻率和深度，以及回心血量、排便等重要的生理過(guò)程。當(dāng)腹壁有缺損（切口疝）時(shí)，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。若為小切口疝，腹壁功能的缺損可靠其余的腹肌與膈肌代償。但在腹內(nèi)壓持續(xù)不斷的作用下，切口疝（疝囊容積）會(huì)隨著病程的延續(xù)而逐漸增大。若未獲得有效的治療與控制，最終可能發(fā)生失代償。腹腔內(nèi)臟器逐步移出原來(lái)的位置進(jìn)入疝囊，當(dāng)疝囊容積與腹腔容積之比達(dá)到一定程度，將可能對(duì)機(jī)體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅。這種狀態(tài)稱(chēng)之為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”，患者可伴有以下幾方面的改變。

（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)：由于腹壁缺損巨大，呼吸時(shí)腹肌和膈肌的作用均受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移，腹腔內(nèi)臟器向外移位，影響胸內(nèi)壓、肺活量，造成回心血量減少，心、肺的儲(chǔ)備功能均會(huì)進(jìn)一步降低。

（2）腹腔內(nèi)臟器：主要指空腔臟器，以腸道及膀胱尤為明顯。隨著腹腔內(nèi)臟器的疝出和移位，導(dǎo)致腹內(nèi)壓降低，易使空腔臟器擴(kuò)張，并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動(dòng)，加之腹肌功能受限，常引起排便閑難和排尿困難。

（3）脊柱和胸廓的穩(wěn)定性：從整體來(lái)看，腹部的形態(tài)如桶狀，這對(duì)維持脊柱的三維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定具有重要作用，前腹壁的肌肉對(duì)脊柱而言，具有像前支架樣的作用。當(dāng)腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時(shí)，這種前支架作用受損，可導(dǎo)致或加重脊柱變形，巨大切口疝患者甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。

3 腹壁切口疝的診斷

大多數(shù)切口疝通過(guò)臨床表現(xiàn)及體檢即可明確診斷，對(duì)于小而隱匿的切口疝可采用B型超聲、CT和（或）MRI等影像學(xué)檢查確立診斷。

推薦使用CT或MRI進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。除可清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小、疝內(nèi)容物，以及疝補(bǔ)蓋與腹腔內(nèi)臟器之間的關(guān)系外，還可用于計(jì)算疝囊容積和腹腔容積，評(píng)價(jià)腹壁的強(qiáng)度與彈性，有助于臨床治療[2]。

為真實(shí)反映切口疝的大小，在做影像學(xué)檢查時(shí)應(yīng)注意患者的體位（推薦使用側(cè)臥位，并輔助以屏氣等動(dòng)作以幫助顯示切口疝的實(shí)際狀態(tài)）。

4 腹擘切口疝的分類(lèi)

由于疾病不同、切口的選擇不同和患者切口愈合差異，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在較大差異，這也造成了修補(bǔ)難度上和療效上存在較大差異。因此，制定一個(gè)理想的切口疝分類(lèi)方法對(duì)選擇修補(bǔ)術(shù)式和方法、評(píng)估療效具有重要意義。然而，目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)方法。借鑒歐洲疝學(xué)會(huì)切口病分類(lèi)方法[3]，結(jié)合我國(guó)的臨床實(shí)際，推薦從以下3個(gè)方面進(jìn)行切口疝的全面評(píng)估。

4.1 依據(jù)腹壁缺損大小分類(lèi)

（1）小切口疝：腹壁缺損最大距離＜4cm。

（2）中切口疝：腹壁缺損最大距離4～8cm。

（3）大切口疝：腹壁缺損最大距離＞8～12cm。

（4）巨大切口疝：腹壁缺損最大距離＞12cm或疝囊容積與腹腔容積的比值＞0.15（不論其腹壁缺損最大距離為多少）。

4.2 依據(jù)腹壁缺損部位分類(lèi)

（1）前腹壁中央?yún)^(qū)域（中線或近中線處）切口疝：包括臍上切口疝、臍下切口疝、經(jīng)臍上切口疝、經(jīng)臍下切口疝。

（2）前腹壁邊緣區(qū)域切口疝：包括劍突下切口疝、恥骨上切口疝、肋緣下切口疝和近腹股溝區(qū)切口疝等。

（3）側(cè)腹壁和背部切口疝：包括肋髂間切口疝和腰部切口疝。

4.3 依據(jù)是否為疝的復(fù)發(fā)分類(lèi) 初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)切口疝。

4.4 分類(lèi)的臨床運(yùn)用

推薦在描述切口疝診斷時(shí)包括上述分類(lèi)的3個(gè)方面。如“前腹壁臍上巨大復(fù)發(fā)性切口疝（切口長(zhǎng)度19cm，腹壁缺損15cm×6cm）”。

5 腹壁切口疝的治療

腹壁切口疝一經(jīng)出現(xiàn)，不能自愈。由于腹內(nèi)壓的存在，切口疝有隨著病程和年齡的增長(zhǎng)而增大的趨勢(shì)。因此，所有切口疝患者均需采取積極的治療措施（包括手術(shù)或非手術(shù)方法）。

5.1 治療原則和手術(shù)指征

（1）診斷明確，經(jīng)過(guò)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，適合手術(shù)治療的患者，推薦擇期手術(shù)治療。

（2）診斷陰確，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，推薦經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，如肺功能鍛煉、腹腔容量擴(kuò)充（人造氣腹）等，再擇期手術(shù)治療。

（3）對(duì)術(shù)前診斷有巨大切口疝伴有腹壁功能不全患者，推薦采用多學(xué)科治療模式。請(qǐng)整形科、呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)科等多學(xué)科會(huì)診，共同參與、制訂手術(shù)方案。

（4）不宜手術(shù)或暫不宜手術(shù)的患者，推薦采用適當(dāng)?shù)母箮О韵拗魄锌陴薜脑龃蠛桶l(fā)展。

5.2 手術(shù)禁忌證

（1）腹壁或腹腔內(nèi)存在感染灶的患者。

（2）腹腔內(nèi)存在惡性疾病，尚有腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或播散征象的患者。

（3）切口疝患者患有全身基礎(chǔ)性疾病尚未獲控制，或處于不穩(wěn)定狀態(tài)，或存在重要器官功能障礙。

5.3 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 切口疝患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括兩個(gè)部分。

（1）從全身角度出發(fā)，考慮機(jī)體是否可以耐受手術(shù)，推薦采用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]。

（2）從局部缺損出發(fā)，測(cè)量和評(píng)估腹壁缺損縫合關(guān)閉后，是否可能引起腹內(nèi)高壓。

5.4 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

（1）對(duì)無(wú)感染的初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)切口疝患者，建議在切口愈合后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的臨床觀察隨訪（個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間），再行修補(bǔ)手術(shù)；對(duì)有切口感染的患者，建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間觀察（3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間）再行修補(bǔ)手術(shù)。

（2）對(duì)曾用補(bǔ)片材料修補(bǔ)并發(fā)生感染的復(fù)發(fā)疝患者，應(yīng)在感染治愈、切口愈合后，經(jīng)過(guò)3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間觀察再行修補(bǔ)。

（3）因病情需急診手術(shù)時(shí)，補(bǔ)片材料的使用應(yīng)慎重，要考慮到術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

5.5 切口疝修補(bǔ)材料 修補(bǔ)材料可歸為三類(lèi)：①不被機(jī)體吸收的聚合物，如聚丙烯、聚酯和聚偏二氟乙烯等；②可被機(jī)體吸收的生物材料，如源于生物體的小腸黏膜下層組織、皮膚、心包等；③部分可吸收的材料，如聚丙烯或聚酯網(wǎng)，復(fù)合有膠原蛋白或氧化再生纖維或聚卡普龍等材料[5-6]。

手術(shù)醫(yī)師應(yīng)充分了解所使用的修補(bǔ)材料性能與特性[5]。修補(bǔ)材料對(duì)患者而言也可能是一把雙刃劍，使用不當(dāng)有增加并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)[6]。

一般而言，不可吸收的聚合物只放置在腹部肌肉的前面或后面，不能放人腹腔內(nèi)。只有具防粘連特性的材料才推薦放入腹腔內(nèi)使用。

5.6 手術(shù)方法

（1）單純縫合修補(bǔ)：適用于小切口疝（腹壁缺損最大距離＜4cm）。推薦使用不可吸收縫線，以長(zhǎng)期維持張力和強(qiáng)度。

（2）使用材料的加強(qiáng)修補(bǔ)：推薦用于中及以上的切口疝患者。

所謂使用材料的加強(qiáng)修補(bǔ)指在修補(bǔ)過(guò)程中，先縫合關(guān)閉腹壁的缺損，在此基礎(chǔ)上再用修補(bǔ)材料放置在缺損部位并超過(guò)兩側(cè)（3～5cm）以產(chǎn)生加強(qiáng)和維持腹壁張力的作用。不推薦未縫合關(guān)閉缺損，僅將補(bǔ)片橫跨于腹壁缺損處，即所謂的“橋接”修補(bǔ)[6-7]。

依據(jù)修補(bǔ)材料在加強(qiáng)時(shí)所放置的層次，可分為3種：①腹壁肌肉前放置（onlay/overlay）；②腹壁肌肉后（或腹膜前間隙）放置（sublay）；③腹腔內(nèi)放置[腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)法（intra peritoneal onlay mesh，IPOM）/underlay]：緊貼腹膜放置，需要強(qiáng)調(diào)的是，采用這種修補(bǔ)時(shí)，補(bǔ)片材料應(yīng)具有防止粘連特性，腹腔鏡下的切口疝修補(bǔ)大多屬于這類(lèi)方法。

（3）常規(guī)修補(bǔ)手術(shù)：即開(kāi)放手術(shù)，使用材料加強(qiáng)多以onlay和sublay方法修補(bǔ)。

（4）腔鏡修補(bǔ)手術(shù)：使用材料加強(qiáng)多以IPOM進(jìn)行修補(bǔ)。

（5）雜交修補(bǔ)手術(shù)：以常規(guī)和腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行修補(bǔ)[8-9]。

（6）組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)：這一技術(shù)是針對(duì)前腹壁中央?yún)^(qū)域缺損患者，使用這一技術(shù)目的是為了使腹腔獲得更大的空間和容積，在此基礎(chǔ)上往往還需用修補(bǔ)材料進(jìn)行加強(qiáng)修補(bǔ)[10-11]。

5.7 手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)和醫(yī)院條件 從事腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)為已取得中級(jí)以上職稱(chēng)的有臨床經(jīng)驗(yàn)的普外科醫(yī)師，所在醫(yī)院應(yīng)具備重癥監(jiān)護(hù)室。

5.8 手術(shù)并發(fā)癥

（1）腹腔間室綜合征是腹壁巨大切口疝術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是由于腹內(nèi)高壓導(dǎo)致的心血管、呼吸、腎、腹腔內(nèi)臟器、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征。以腹內(nèi)高壓、呼吸窘迫、少尿或無(wú)尿?yàn)樘卣鳎晌＜吧黐12-13]。

（2）木后腹壁切口皮下血腫、血清腫、腹壁切口感染、修補(bǔ)材料感染、修補(bǔ)材料外露、腹腔內(nèi)感染、修補(bǔ)材料對(duì)消化道及鄰近器官的侵蝕及腸瘺等[14]。

5.9 圍手術(shù)期處理

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：積極處理腹部手術(shù)切口疝患者伴有的全身性疾病。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能，包括常規(guī)胸部X線檢查、肺功能及動(dòng)脈血?dú)夥治?。?duì)伴有呼吸功能不全的患者要進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備：肺部有感染者，術(shù)前應(yīng)用抗生素治療，感染控制后1周再行手術(shù)，通過(guò)1～2周的呼吸肌鍛煉。吸煙者術(shù)前2周停止吸煙。對(duì)于巨大切口疝，特別是疝囊容積與腹腔容積的比值＞0.15的巨大切口疝，為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸窘迫和腹腔間室綜合征，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練（術(shù)前2～3周開(kāi)始將疝內(nèi)容還納腹腔，加用腹帶束扎腹部或用漸進(jìn)性人工氣腹進(jìn)行腹腔擴(kuò)容）[15-16]。推薦以上準(zhǔn)備措施實(shí)施2～3周，患者的肺功能明顯改善后再進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于巨大的復(fù)雜的切口疝術(shù)前還應(yīng)重視腸道的準(zhǔn)備。

（2）術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用：預(yù)防性應(yīng)用抗生素可明顯降低腹部手術(shù)切口疝的感染率，特別是對(duì)于高齡、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次復(fù)發(fā)切口疝患者。

（3）手術(shù)后處理：①術(shù)后應(yīng)用抗生素：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者情況而定。②術(shù)后應(yīng)加用腹帶包扎3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間以確保切口的完全愈合。術(shù)后早期患者可在床上活動(dòng)，2～3d后可下床活動(dòng)。但術(shù)后早期禁止劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。

6 版本與更新

本指南在2014年完成和發(fā)布，故稱(chēng)之為“腹壁切口疝診療指南（2014年版）”。今后隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步和臨床證據(jù)的累積與更新，我們還將定期對(duì)指南進(jìn)行討論、修訂和更新，新一年代的版本將自動(dòng)代替上一年代的版本。

參與本指南編寫(xiě)及討論的專(zhuān)家（排名不分先后）：唐健雄、李健文、李基業(yè)、黃鶴光、顧巖、陳杰、陳思?jí)?、陳革、周建平、田文、克力木·阿不都熱依木、路夷平、譚敏、石玉龍、王小強(qiáng)、趙渝、雷文章、杜曉宏、劉昶、牟一平、楊福全、沈倩云、翁山耕、武彪、馬頌章、楊斌、陳雙

（略）

（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2014年第52卷第7期）

10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2014.07.002

陳雙，510120廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院胃腸外科，E-mail：sysusc@126.com；唐健雄，200040上海，復(fù)日大學(xué)附屬華東醫(yī)院普外科，E-mai：johnxiong@china.com