嚴(yán)鵬輝，車濱業(yè)，黃宗強，崔海濤

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科鄭州450052

脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口深部感染難以處理，據(jù)統(tǒng)計，術(shù)后感染率為0．7%～12．0%［1］。文獻［2-3］報道可以通過清創(chuàng)、引流，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，不用取出內(nèi)固定裝置來治療術(shù)后早發(fā)感染，療效可靠，但對于遲發(fā)感染仍建議取出內(nèi)固定裝置。近年來，有文獻［4］報道使用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)輔助治療內(nèi)固定術(shù)后感染。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科對一例術(shù)后35 d 出現(xiàn)切口深部感染患者行清創(chuàng)術(shù)后聯(lián)合使用輸液泵控制閉式?jīng)_洗引流及VSD 技術(shù)并靜脈應(yīng)用抗生素進行治療，隨訪半年，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，34歲，因腰椎融合術(shù)后35 d、切口竇道形成3 d 于2013年3月27日入院?；颊?5 d 前于該院因腰椎間盤突出癥行腰4/5 突出髓核摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后痊愈出院，3 d 前發(fā)現(xiàn)腰部切口竇道形成，少量膿性分泌物持續(xù)滲出，無疼痛、發(fā)熱。入院查血常規(guī)示:WBC 5．7×109L－1，NE 3．4 ×109L－1，RBC 4．2 ×1012L－1，ESR 31．0 mm/h，CRP 2．73 mg/L;分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示:金黃色葡萄球菌陽性，對頭孢西丁敏感。

于2013年4月1日在全麻下行清創(chuàng)術(shù)。俯臥位，取出植骨塊，碘伏浸泡，切除竇道及切口內(nèi)膿性壞死組織，神經(jīng)剝離子剝除硬膜外膿性假膜，雙氧水、生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗、浸泡至清亮。切口上緣置沖洗管，下緣置引流管，植入浸泡過的骨塊，嚴(yán)密縫合，切口外置VSD，連接負(fù)壓。沖洗管持續(xù)以頭孢西丁鹽水沖洗，輸液泵控制沖洗速度，前3 d 速度控制為60 mL/h，后調(diào)整為20 mL/h。術(shù)后第1、2、3 周引流液細(xì)菌培養(yǎng)均無細(xì)菌生長。第3 周WBC 5．5 ×109L－1，ESR 8．7 mm/h，CRP 0．92 mg/L，關(guān)閉沖洗管，2 d 后無引流液后拔除引流管，其中第10天至手術(shù)室更換表面VSD 裝置1次，并靜脈應(yīng)用抗生素6 周，口服抗生素6 周，切口一期愈合，觀察6個月，無復(fù)發(fā)。

2 討論

腰椎術(shù)后切口深部感染率并不高，然而內(nèi)置物的使用使感染的發(fā)生率提高到6%［1］。對于術(shù)后早發(fā)感染的治療，在應(yīng)用敏感抗生素的基礎(chǔ)上，清除感染灶十分重要，早期徹底清創(chuàng)直達內(nèi)置物，可去除內(nèi)置物外不成熟細(xì)菌多糖蛋白膜，從而達到保留內(nèi)置物、控制感染的目的。使用閉式?jīng)_洗引流可以提供閉合環(huán)境，傷口局部沖洗可降低局部細(xì)菌濃度和毒素濃度，減少細(xì)菌和毒素對機體的影響，具有縮短切口愈合時間、減少花費等多重優(yōu)點［5］。近年來，有多位學(xué)者［4，6-7］報道使用VSD 技術(shù)治療脊柱術(shù)后切口感染，收到良好療效。VSD 技術(shù)可提供全方位引流，充分負(fù)壓，加速局部血運，減少滲出，促進肉芽生長，并且隔絕創(chuàng)面，達到閉式環(huán)境，避免換藥引起的院內(nèi)交叉感染，且可減輕醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)［8］。

該患者術(shù)后35 d 出現(xiàn)切口深部感染，并局部竇道形成，難以處理，需徹底清創(chuàng)及長期沖洗，這種改良沖洗引流技術(shù)符合這一要求。在治療過程中利用輸液泵控制置管沖洗速度，使用普通引流袋進行引流，切口外使用VSD 裝置進行負(fù)壓吸引，對比傳統(tǒng)閉式?jīng)_洗引流具有以下優(yōu)點:①輸液泵控制沖洗速度可控，避免沖洗速度過快導(dǎo)致的切口外滲。影響創(chuàng)面愈合。②置管引流，連接普通引流袋，對合輸液泵的穩(wěn)定沖洗，可有效引流，避免了負(fù)壓引流導(dǎo)致的軟組織擠壓填塞引流管。③切口外置VSD 裝置，提供密閉環(huán)境，進一步降低感染的幾率，并提供有效切口外引流，達到了長時間使用的效果，避免切口持續(xù)外滲以致過早拔除沖洗管的風(fēng)險，從而降低復(fù)發(fā)的可能。對比單純使用VSD 技術(shù)具有以下優(yōu)點:①可一期縫合，避免需要定期至手術(shù)室清創(chuàng)至創(chuàng)面潔凈后的二期縫合。②置管引流有效引流了創(chuàng)面內(nèi)壞死組織，解決了VSD 海綿無法引流血凝塊、壞死組織等絮狀沉淀物的情況。

綜上所述，對于難治性復(fù)雜腰椎術(shù)后切口深部感染，改良的置管沖洗聯(lián)合VSD 技術(shù)在理論上具有更明顯的優(yōu)勢，但仍需臨床多病例對照研究進一步證實。

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［2］Mok JM，Guillaume TJ，Talu U，et al．Clinical outcome of deep wound infection after instrumented posterior spinal fusion:a matched cohort analysis［J］．Spine，2009，34(6):578

［3］張英澤，李寶俊，丁文元，等．腰椎后路椎間融合術(shù)后傷口深部感染的處理［J］．中華骨科雜志，2008，28(9):749

［4］Mehbod AA，Ogilvie JW，Pinto MR，et al．Postoperative deep infections in adults after spinal fusion:management with vacuumassisted wound closure［J］．J Spinal Disord Tech，2005，18(1):14

［5］田耘，陳仲強，周方，等．脊柱術(shù)后傷口深部感染的處理［J］．中華外科雜志，2005，43(4):229

［6］Labler L，Keel M，Trentz O，et al．Wound conditioning by vacuum assisted closure(V．A．C．)in postoperative infections after dorsal spine surgery［J］．Eur Spine J，2006，15(9):1388

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［8］鎬英杰，段永壯，肖鵬，等．應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療伴皮膚軟組織缺損的嚴(yán)重骨髓炎［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(1):87