陳曉東，郭長青

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科鄭州450052

#通訊作者，男，1966年10月生，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向:消化道腫瘤及肝病，E-mail:cqguo6610@hotmail.com

消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)泛指一類來自黏膜層以下(非黏膜組織)的消化道病變［1］。近年來，隨著內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)設(shè)備改善、技術(shù)創(chuàng)新及經(jīng)驗累積，國內(nèi)外逐漸開展ESD 治療消化道早期癌、癌前病變及黏膜下腫瘤。ESD 可以一次切除較大的病變并提供更準(zhǔn)確的病理檢查結(jié)果［2］。但ESD 治療消化道SMT 時易并發(fā)出血及穿孔，尤其是治療來源于固有肌層的SMT，限制了ESD 治療消化道SMT 的推廣。2012年7月至2013年6月，作者應(yīng)用頭端彎曲的針形切開刀對35例胃SMT 行ESD，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 35例患者中，男13例，女22例，年齡25～77(58.7±17.1)歲。內(nèi)鏡檢查前35例均有腹脹、上腹部不適、呃逆等非特異消化道癥狀。腫瘤位于賁門部2例，胃底部15例，胃體部8例，胃竇部10例。經(jīng)內(nèi)鏡超聲檢查，23例位于固有肌層，12例位于黏膜下層。經(jīng)16 層CT 平掃加增強檢查，16例病灶被檢查出。所有病例均于術(shù)前簽署知情同意書，并告知手術(shù)方法、手術(shù)相關(guān)益處和風(fēng)險。

1.2 器械 采用Olympus GIT-H260J 型胃鏡，EUME1 內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)，超聲探頭采用UM-DP20-25R，頻率為20 MHz。其他器械有NM-200L-0423 注射針、D-201-11804 先端透明帽、FD-410LR 熱活檢鉗、KD-620-LR 型HOOK 刀、KD-610L 型IT 刀、SD-230U-20 圈套器、HX-610-135 止血夾、ERBE ICC-200 高頻電切裝置和APC300 氬氣凝固器。

1.3 ESD 操作方法 全部病例均施行氣管插管下全身靜脈麻醉。ESD 操作步驟包括以下5 步。①標(biāo)記:氬氣刀沿隆起病灶邊緣約5 mm 環(huán)周電凝標(biāo)記。②黏膜下注射:于隆起病灶邊緣標(biāo)記點外側(cè)，多點黏膜下注射含腎上腺素、亞甲藍、甘油果糖混合注射液(注射液配制:200 mL 甘油果糖、2 mg 腎上腺素、0.2 mL 亞甲藍)。③切開病灶外側(cè)緣黏膜:應(yīng)用HOOK 刀環(huán)形切開病灶外側(cè)緣黏膜。④剝離腫瘤:應(yīng)用IT 刀逐步剝離腫瘤，直至瘤體剝離完整，有時剝離接近結(jié)束時采用圈套器于病變根部圈套病變完整電切。⑤創(chuàng)面處理:切除病變后對于創(chuàng)面所有可見的小血管，應(yīng)用氬氣凝固器及熱活檢鉗處理，較大裸露血管應(yīng)用止血夾夾閉，最后用含去甲腎上腺素冰生理鹽水沖洗創(chuàng)面。但創(chuàng)面較大或穿孔時，應(yīng)用金屬鈦夾或尼龍繩封閉創(chuàng)面。ESD 操作步驟及剝離后的腫瘤見圖1。

1.4 ESD 術(shù)后處理 瘤體隨鏡取出后，用甲醛溶液固定并送病理檢查，同時進行CD34、CD117、CK、SMA、DOG-1、S-100 蛋白免疫組化染色。

術(shù)后禁食2 d，部分創(chuàng)面較大或穿孔病例給予留置胃管以持續(xù)胃腸減壓，常規(guī)補液并給予質(zhì)子泵抑制劑、抗生素，觀察腹部體征及胃腸引流液，觀察有無延遲出血及穿孔。術(shù)后第3 天，如無出血、腹痛，可進流食;術(shù)后第4 天，可進軟食。術(shù)后1～12 個月進行內(nèi)鏡檢查，觀察創(chuàng)面愈合情況、金屬夾是否脫落以及腫瘤有無殘留或復(fù)發(fā)。

圖1 ESD 操作步驟及剝離后的腫瘤

2 結(jié)果

35例胃SMT 均一次完整剝離，完整剝離率為100%，剝離腫瘤最大直徑為0.8～3.0(1.5±0.6)cm，操作時間(自黏膜下注射至完整剝離腫瘤)35.0～100.0(56.0±14.6)min。切除標(biāo)本病理及免疫組化染色結(jié)果顯示:間質(zhì)瘤11例，11例中CD34、CD117、DOG-1 表達陽性率均為100% (11/11);平滑肌瘤10例，10例中SMA、S-100 表達陽性率分別為100% (10/10)、40% (4/10);腺瘤2例(CK 均陽性表達，可見腺泡樣結(jié)構(gòu))，脂肪瘤5例(可見較多脂肪組織)，異位胰腺7例(可見較多胰腺腺泡)。

ESD 治療中創(chuàng)面均有少量滲血(＜100 mL)，均經(jīng)電凝和凝固器處理成功止血。1例胃體腺瘤因剝離過程中切斷小動脈大出血，內(nèi)鏡下應(yīng)用金屬鈦夾夾閉血管止血成功。全組未見ESD 術(shù)后延遲出血。術(shù)中穿孔5例:4例均為來源于胃底固有肌層的間質(zhì)瘤，剝離后可見胃壁裂孔，應(yīng)用多枚金屬鈦夾成功將裂孔夾閉(其中1例應(yīng)用金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩縫合裂孔);1例為來源于胃竇黏膜下層的異位胰腺，因瘤體位置較深、與固有肌層粘連、胃壁瘢痕形成，剝離瘤體后發(fā)現(xiàn)胃壁裂孔，應(yīng)用多枚金屬鈦夾成功夾閉裂孔。

術(shù)后隨訪12例，復(fù)查內(nèi)鏡，可見創(chuàng)面瘢痕樣改變，5例有金屬鈦夾殘留，無復(fù)發(fā)。

3 討論

圈套器勒除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、ESD等內(nèi)鏡切除方法均可用于治療胃SMT。治療胃SMT 時，圈套器容易滑脫，對于較大的腫瘤(直徑＞1 cm)，難以一次性完整套扎，腫瘤殘留、復(fù)發(fā)等發(fā)生率較高，需多次應(yīng)用圈套器治療。EMR 對于局限于黏膜內(nèi)的帶蒂的消化道腫瘤效果較好，但相關(guān)文獻［3］報道，EMR 對直徑＞2 cm 的病變整體切除率約為30%，該研究中ESD 的完整剝離率為100%。與EMR 相比，ESD 最大的特點是能控制病灶切除的范圍和大小，即使是累及黏膜下層的部分潰瘍病灶也能被切除，這些都是EMR 難以克服的困難［4］。但ESD 的操作難度較EMR 高，且出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率較EMR 高，所以在一定程度上限制了ESD 的推廣，同時要求ESD 操作者靈活運用ESD 治療的器材及充分掌握ESD 的操作方法。

ESD 的難易程度主要與病變大小、部位、是否合并潰瘍及有無瘢痕形成等有關(guān)［5］。根據(jù)作者的手術(shù)體會，以下2 種情況ESD 操作較難:①位于食管胃連接部(賁門部)、胃底部、中上部胃體大彎側(cè)ESD 操作相對比較困難。②位于黏膜下層的胃異位胰腺，往往與固有肌層緊密接合，剝離較為困難。ESD 的操作難易程度直接影響ESD 的手術(shù)時間及并發(fā)癥的發(fā)生率，該研究中35例胃SMT 的手術(shù)時間為(56.0±14.6)min，較相關(guān)研究［］中的手術(shù)平均時間稍長，這可能與該研究中位于胃底部、源于固有肌層的病灶較多有關(guān)。

ESD 治療的主要并發(fā)癥為出血和穿孔。在剝離腫瘤過程中，難免發(fā)生出血，需及時找到出血點進行止血，保證視野清晰;對于少量滲血，可用冰生理鹽水(含去甲腎上腺素)沖洗創(chuàng)面，但應(yīng)避免切除過程中反復(fù)沖洗;對于小血管的出血，應(yīng)用凝固器、熱活檢鉗、金屬鈦夾止血等可成功止血。該組1例胃體腺瘤病變剝離過程中切斷小動脈，出現(xiàn)噴射性出血，及時應(yīng)用金屬鈦夾將小動脈夾閉成功止血。所以剝離過程中應(yīng)密切留意瘤體周圍的小血管，及時發(fā)現(xiàn)并電凝血管，以避免切斷血管引起大出血。為預(yù)防術(shù)后出血，創(chuàng)面裸露的小血管應(yīng)馬上處理，多采用熱活檢鉗、凝固器、金屬鈦夾等，可明顯降低出血率［6］。

穿孔是ESD 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，操作越困難的病變穿孔率越高［7］。Onozato 等［8］的回顧性研究顯示ESD 治療的穿孔率為5%，該組術(shù)中發(fā)生穿孔5例，4例為來源于胃底固有肌層的間質(zhì)瘤。所以對于來源于固有肌層的SMT 應(yīng)慎行ESD 治療，尤其是胃底部，或?qū)ξ傅撞吭从诠逃屑拥腟MT 行ESD 治療時，應(yīng)更加注意操作技巧，術(shù)后應(yīng)仔細觀察有無穿孔。術(shù)中出現(xiàn)的穿孔一般可經(jīng)內(nèi)鏡下金屬鈦夾閉合，該組中1例因裂孔較大，應(yīng)用金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩成功閉合裂孔。對于較大的裂孔亦可采取“吸引-夾閉-縫合”法，即適當(dāng)吸引胃腔內(nèi)氣體，充分縮小穿孔，利用多個金屬鈦夾夾閉穿孔［9］。

因此，清晰的手術(shù)視野、精細的操作技巧以及術(shù)者對器械特性的熟知等是減少出血和穿孔的關(guān)鍵因素［10］。雖然該研究中穿孔及出血發(fā)生率仍偏高，但均可通過內(nèi)鏡控制，無1例因術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥而需轉(zhuǎn)外科手術(shù)，并不影響ESD 的治療效果。術(shù)后35例胃SMT 均獲得明確的病理學(xué)診斷。所以ESD 作為一種新型的微創(chuàng)手術(shù)方式，可以安全、有效地完整切除較大的、來源于黏膜下層及固有肌層的胃SMT，并可提供完整的病理學(xué)資料。

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