張 艷，劉 鋒，陳 洋，王玲云

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 鄭州450052

#通訊作者，女，1976年8月生，本科，主治醫(yī)師，研究方向:腹部及血管超聲，E-mail:lf6805553@163.com

實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)是一種全新的成像模式，近年來受到廣泛關(guān)注并迅速發(fā)展，它可以通過評價(jià)組織的彈性變化，獲得組織內(nèi)部硬度分布的定量信息［1］。深靜脈血栓是危害人類健康的常見疾病，是導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞的最主要病因。不同病程的血栓有著不同的病理生理過程和組成成分，所以有著不同的硬度和彈性以及不同的預(yù)后，需要選擇不同的治療方案［2］，因而準(zhǔn)確判斷血栓的病程具有非常重要的臨床意義。該研究應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)定量分析下肢深靜脈血栓彈性值，探討該技術(shù)在判斷血栓病程中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 研究對象 2011年12月至2013年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的發(fā)病時(shí)間明確、經(jīng)超聲檢查證實(shí)下肢深靜脈血栓形成的未經(jīng)治療的患者86例，其中男48例，女38例，年齡21～79(56.8±10.4)歲，患肢101 條。根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為4組:A組(病程1～d)22 條患肢，B組(病程7～d)25 條患肢，C組(病程14 d～)28 條患肢，D組(病程＞6 個(gè)月)26 條患肢。

1.2 儀器與方法 采用法國Supersonic Imagine AixPlorer 實(shí)時(shí)剪切波彈性成像超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為4～15 MHz。常規(guī)行二維及彩色多普勒超聲檢查，明確下肢深靜脈血栓診斷及位置，選取橫斷面血栓范圍大于Q-BOX 測量區(qū)域設(shè)置范圍的節(jié)段(直徑＞3 mm 的圓)進(jìn)入彈性成像模式。彈性成像檢查時(shí)采用雙幅模式，實(shí)時(shí)剪切波彈性成像超聲診斷儀產(chǎn)生聲波輻射脈沖對組織施加激勵(lì)，超高速成像技術(shù)探測聲輻射脈沖產(chǎn)生的剪切波，形成彩色編碼圖像，即組織彈性圖，靜置3 s 使圖像穩(wěn)定后，凍結(jié)圖像，啟動(dòng)Q-BOX 功能測量靜脈血栓彈性值，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出彈性值(楊氏模量值)。同一部位重復(fù)3 次定位測量，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0 進(jìn)行分析，應(yīng)用單因素方差分析和LSD-t 檢驗(yàn)比較4組血栓彈性值的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.05。構(gòu)建ROC 曲線，取約登指數(shù)(Youden's index，YI)最大點(diǎn)為診斷截點(diǎn)。

1.4 結(jié)果

1.4.1 各組血栓楊氏模量值 A組為(4.17±1.61)kPa，B組 為(8.59± 2.36)kPa，C組 為(15.34±2.30)kPa，D組為(28.03±6.50)kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F =185.270，P ＜0.001)，并且血栓病程越長，楊氏模量值越大(P ＜0.05)。

1.4.2 ROC 曲線分析 見圖1～3。A組與B組ROC 曲線下面積為0.941，YI 最大時(shí)，截點(diǎn)為5.61 kPa，靈敏度為86.36%，特異度為96.00%。B組與C組ROC 曲線下面積為0.971，YI 最大時(shí)，截點(diǎn)為12.06 kPa，靈敏度為92.00%，特異度為96.43%。C組與D組ROC 曲線下面積為0.974，YI 最大時(shí)，截點(diǎn)為19.43 kPa，靈敏度為96.43%，特異度為88.46%。

圖1 ROC 曲線

2 討論

深靜脈血栓是目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的常見疾病，血栓脫落引起肺動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)性與其形成時(shí)間具有明顯的相關(guān)性［3-4］;并且不同時(shí)期的血栓治療方法及治療效果也不同，病程的判斷對治療方案的選擇同樣重要［2］。目前判斷病程的主要依據(jù)是臨床癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，但是對于臨床癥狀不典型的患者以及喪失表述能力的患者具有明顯的局限性。依據(jù)二維及彩色多普勒超聲圖的特征，也可以對急、慢性血栓做出大致定性判斷，但主觀性強(qiáng)，準(zhǔn)確性較差。

血栓硬度為血栓重要的材料學(xué)屬性，與血栓構(gòu)成成分及形成時(shí)間有關(guān)。有研究［5］表明血栓彈性指標(biāo)可以用于間接判斷血栓的病程，但多采用不同的彩色編碼代表不同程度的彈性大小進(jìn)行大致分級定性，或與周邊組織對比得出彈性比值進(jìn)行半定量分析。加壓操作及圖像判定中主觀因素的影響、周邊組織的差異等因素均會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性［6-9］。超聲剪切波彈性成像是Tanter 和Orlacchio 等［10-11］提出的，利用調(diào)制的聚焦超聲波束在生物彈性組織內(nèi)產(chǎn)生聲剪切波，使組織發(fā)生形變，剪切波只局限于組織內(nèi)部區(qū)域，因此通過檢測剪切波傳播進(jìn)行組織彈性估計(jì)，可消除邊界條件的影響。它的主要優(yōu)點(diǎn)是可方便地利用聚焦超聲波束的輻射力在深部生物組織局部區(qū)域內(nèi)產(chǎn)生剪切波，并且利用剪切波傳播距離有限的性質(zhì)，解決生物組織彈性重構(gòu)邊界條件的統(tǒng)一問題，降低組織彈性重構(gòu)的復(fù)雜程度，并可近似統(tǒng)一不同生物組織的彈性，獲取剪切波在被測組織中的傳播速度與應(yīng)變。其具有高精度及高空間分辨力等優(yōu)點(diǎn)，目前已大量應(yīng)用于評價(jià)多種器官和組織的硬度。

該研究應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)定量分析4組不同病程血栓的彈性值，結(jié)果表明各組間彈性值具有差異，病程越長，血栓彈性值越大;ROC 曲線分析結(jié)果顯示相鄰病程組間均存在靈敏度及特異度較高的診斷截點(diǎn)，這與已有研究［12］結(jié)果相似。該研究將以往研究中的急性血栓組分為1～d 與7～d組，結(jié)果表明2組間彈性值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且亦有較準(zhǔn)確的診斷截點(diǎn)。這與Geier 等［13］研究中顯示的血栓形成早期是纖維網(wǎng)中富含紅細(xì)胞的混合性血栓，質(zhì)地較軟;自6 d 以后開始出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、血栓中出現(xiàn)成纖維細(xì)胞及毛細(xì)血管等機(jī)化進(jìn)程，血栓開始變硬基本一致。病程的進(jìn)一步區(qū)分也使得治療方案的細(xì)化選擇成為可能。

該研究結(jié)果提示，通過實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)定量測量血栓彈性值，可望成為判斷血栓病程的有力依據(jù)，對下肢深靜脈血栓患者的預(yù)后評價(jià)及治療方案的選擇具有重要意義。但是需要注意到對于成分復(fù)雜的不均勻血栓，測量部位和數(shù)量的選擇會(huì)對測量結(jié)果產(chǎn)生較大影響;彈性值與療效的關(guān)系及在療效評價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值等問題均需要進(jìn)一步研究。

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