楊香麗，黃冬梅，孫欣欣

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州450014

#通訊作者，女，1963年11月生，本科，主任醫(yī)師，研究方向:婦科腫瘤，E-mail:hdm@zzu.edu.cn

卵巢惡性腫瘤臨床早期診斷率極低，發(fā)現(xiàn)即為晚期，常伴腹水及盆腹腔臟器轉(zhuǎn)移，治療困難、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差、患者生活質(zhì)量差。其最常見的擴(kuò)散方式是腫瘤直接蔓延到鄰近器官或種植到臟層腹膜、壁層腹膜面，且由于毛細(xì)血管與腹膜腔間存在血液腹膜屏障，術(shù)后靜脈化療腹腔內(nèi)難以達(dá)到有效的藥物濃度，全身化療對腹膜轉(zhuǎn)移癌作用較差，單靠外科及全身化療不能改善腹膜轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后［1］。鑒于以上特點(diǎn)，腹腔局部化療就成為晚期卵巢癌最有效的治療方法之一。近年來國內(nèi)外學(xué)者［2-3］開始重視化療藥物在腹腔化療中的應(yīng)用，其中腹腔植入化療及腹腔熱灌注化療目前應(yīng)用比較廣泛。現(xiàn)就鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院4 a 多來治療情況總結(jié)如下，旨在為臨床合理選用腹腔化療方案提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年1月至2013年3月就診于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院的76例卵巢癌患者，未合并子宮腺肌癥及卵巢良性病變，均行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，并經(jīng)組織病理學(xué)確診，年齡24.0～68.0(51.3±11.5)歲。其中34例術(shù)后給予氟尿嘧啶注射液腹腔熱灌注化療聯(lián)合靜脈化療，年齡24.0～65.0(51.5±12.0)歲;42例給予氟尿嘧啶植入劑腹腔植入化療聯(lián)合靜脈化療，年齡26.0～68.0(51.1±11.3)歲。將以上2組分別命名為腹腔熱灌注組(A組)和腹腔植入組(B組)。其中A組23例伴腹水，B組29例伴腹水。治療方案選擇均經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 氟尿嘧啶植入劑腹腔植入化療 卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)關(guān)腹前先以溫?zé)嵘睇}水沖凈腹腔，確切止血，干紗布蘸凈盆腹腔即時(shí)將氟尿嘧啶植入劑藥物顆粒倒入局麻用小麻藥杯中，再均勻撒布于盆腹腔，注意避免藥物過于集中，腹腔內(nèi)給予中人氟安500 mg/m2。

1.2.2 氟尿嘧啶注射液腹腔熱灌注化療 卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)關(guān)閉腹膜前盆腔和下腹部穿刺留置硅膠引流管各2 條并固定，分別于術(shù)后立即、術(shù)后第2 天、第4 天給予腹腔熱灌注1 h。方法:將氟尿嘧啶注射液1 500 mg(或1 750 mg)和生理鹽水3 000 mL 加入腹腔熱灌注化療專用袋內(nèi)，設(shè)定治療溫度43℃、治療時(shí)間60 min、灌注速度500 mL/min，開動(dòng)腹腔熱灌注化療設(shè)備，預(yù)熱至43℃時(shí)，將盆腹腔進(jìn)出引流管與腹腔熱灌注化療進(jìn)出管相連，運(yùn)行機(jī)器，調(diào)節(jié)進(jìn)出水量，使腹腔灌注量維持在1 500～2 500 mL，以患者舒適為標(biāo)準(zhǔn)，專人監(jiān)護(hù)，化療結(jié)束后灌注液自然引出。

1.3 療效評價(jià)

1.3.1 腹水療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 化療后3 周根據(jù)1981年WHO 腹水療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估:B 超探查腹水量，總有效包括完全緩解(CR)和部分緩解(PR)。CR:腹水消失且持續(xù)4 周以上;PR:腹水減少50%以上且持續(xù)4 周以上;病情穩(wěn)定(NC):腹水減少50%以下或腹水無變化;病情進(jìn)展(PD):腹水增加。

1.3.2 骨髓抑制診斷標(biāo)準(zhǔn) 見表1。

1.4 觀察指標(biāo) 包括2組術(shù)前CA125 與術(shù)后第1次化療期間CA125 差值、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腹水療效及術(shù)后腹脹、術(shù)后靜脈化療前骨髓抑制、肝損傷、脫發(fā)、腎損傷情況8 項(xiàng)指標(biāo)。

表1 骨髓抑制診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。2組間CA125 差值、肛門排氣時(shí)間、腹水療效、靜脈化療前骨髓抑制情況的比較采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，術(shù)后腹脹的比較采用χ2檢驗(yàn)，肝損傷情況的比較采用Fisher 確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療效果的比較 A組CA125 差值較B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2;腹水療效觀察，A組腹水控制效果較B組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表2 2組患者CA125 差值及術(shù)后肛門排氣時(shí)間的比較

表3 2組患者腹水療效、術(shù)后腹脹及毒副作用比較例

2.2 臨床表現(xiàn)的比較 術(shù)后肛門排氣時(shí)間比較，A組術(shù)后開始排氣需要時(shí)間長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2;A組術(shù)后腹脹持續(xù)時(shí)間長，術(shù)后長期腹脹發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.3 化療毒副作用的比較 腹腔治療后至靜脈化療前骨髓抑制及肝損傷情況比較，2組化療毒副作用均有發(fā)生，但無Ⅳ度骨髓抑制的發(fā)生，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3;2組腹腔治療后至靜脈化療前均無脫發(fā)、腎損傷事件的發(fā)生。

3 討論

卵巢惡性腫瘤患者常伴腹水及盆腹腔臟器轉(zhuǎn)移，治療困難，預(yù)后差，復(fù)發(fā)率高，5 a 生存率低。多數(shù)惡性腹水患者除了表現(xiàn)原發(fā)病的臨床癥狀及體征、惡病質(zhì)外，腹水的迅速增長所致的腹脹、腹痛癥狀較為突出，利尿劑治療效果不佳，穿刺放腹水后有迅速再增加的傾向，多次穿刺放液易于引起低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，控制腹水快速生長或消除腹水在晚期腫瘤的綜合治療中有重要意義［4］。近年來為減少復(fù)發(fā)率、控制腹水、提高預(yù)后，卵巢癌患者行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后多給予氟尿嘧啶植入劑腹腔植入化療或氟尿嘧啶注射液腹腔熱灌注化療聯(lián)合全身化療。

腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后給予氟尿嘧啶植入劑腹腔植入化療或氟尿嘧啶注射液腹腔熱灌注化療聯(lián)合全身化療較術(shù)后單純靜脈化療臨床療效明顯。研究［5-6］發(fā)現(xiàn)術(shù)中局部使用氟尿嘧啶緩釋劑安全、有效，能降低術(shù)后腫瘤進(jìn)展、復(fù)發(fā)。腹腔熱灌注化療是近年來一種新興的腹腔惡性腫瘤輔助治療手段［7］。Pavlov等［8］認(rèn)為腹腔熱灌注化療在卵巢惡性腫瘤術(shù)后輔助治療中占有重要地位。Deraco 等［9］研究表明術(shù)后腹腔熱灌注化療聯(lián)合靜脈化療，可延遲卵巢癌復(fù)發(fā)時(shí)間，降低卵巢癌復(fù)發(fā)率，提高生存率。另外，鄧海軍等［10］研究表明腹腔熱灌注在胃癌治療中安全可行，可顯著減少局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高生存率。以上研究說明腹腔熱灌注化療和腹腔植入化療聯(lián)合靜脈化療優(yōu)于單純靜脈化療，且安全性均在可控范圍內(nèi)，可應(yīng)用于臨床。

目前關(guān)于腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后給予腹腔熱灌注聯(lián)合靜脈化療和腹腔植入化療聯(lián)合靜脈化療2 種治療方案的療效及毒副作用的比較鮮見報(bào)道。該研究對就診于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院的76例卵巢癌患者進(jìn)行回顧性分析，比較以上2 種治療方案的近期臨床療效及毒副作用，為術(shù)后給予何種治療方案、以后的臨床工作及相關(guān)的科學(xué)研究提供一定的參考依據(jù)。

該研究結(jié)果表明:在治療效果方面，腹腔熱灌注化療聯(lián)合靜脈化療術(shù)前與術(shù)后CA125 變化幅度大，腹水控制總有效率較腹腔植入化療聯(lián)合靜脈化療高;在術(shù)后臨床表現(xiàn)方面，前者術(shù)后開始排氣需要時(shí)間長，術(shù)后腹脹持續(xù)時(shí)間長，術(shù)后長期腹脹發(fā)生率高;在化療毒副作用方面，腹腔治療后至靜脈化療前骨髓抑制及肝損傷情況比較，二者化療毒副作用均有發(fā)生，但無Ⅳ度骨髓抑制發(fā)生，且二者在腹腔治療后至靜脈化療前均無脫發(fā)、腎損傷事件的發(fā)生。

總之，卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后給予腹腔熱灌注化療聯(lián)合靜脈化療與給予腹腔植入化療聯(lián)合靜脈化療比較，前者的近期療效更加明顯，對腹水的控制有效率更高，且化療藥物毒副作用發(fā)生情況與后者無明顯差異，但術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)稍慢。因此，臨床中應(yīng)根據(jù)患者身體素質(zhì)及疾病特點(diǎn)選擇不同的治療方案，大量腹水者選擇術(shù)后腹腔熱灌注化療相對較好，且短期內(nèi)降低血清CA125 較明顯，但患者術(shù)后肛門開始排氣需要的時(shí)間及腹脹持續(xù)時(shí)間稍長，術(shù)后應(yīng)予以飲食活動(dòng)指導(dǎo)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

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