劉 云，王新霞，袁 瑞，吳 娟，王 銘，李 艷

1)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科 鄭州450052 2)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院心臟中心 鄭州450052

△女，1980年8月生，本科，主治醫(yī)師，研究方向:產(chǎn)前超聲診斷、小兒先天性心臟病的診斷，E-mail:pipi45321@126.com

川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，所有種族均有發(fā)生，亞洲最常見(jiàn)，尤其是在日本、中國(guó)和韓國(guó)［1］。好發(fā)于6 個(gè)月～5 歲兒童，是目前兒童后天性心臟病最常見(jiàn)的原因。我國(guó)川崎病發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)［2］，冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥也隨之增加，早期診斷及治療可以減少并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)回顧性分析鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的川崎病患兒長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，探討超聲心動(dòng)圖對(duì)川崎病患兒冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)病情況及預(yù)后判斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年6月至2013年6月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科收治的川崎病患兒214例，其中男122例，女92例，男女比例約1.3，年齡2個(gè)月～11 歲，平均年齡(2.3±1.1)歲。均符合川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-5］，均在發(fā)病2 周內(nèi)明確診斷并治療，其中完全性川崎病144例，不完全性川崎病70例。依據(jù)年齡分為≤1 歲組(111例)和＞1 歲組(103例)?！? 歲組含完全性川崎病63例和不完全性川崎病48例;＞1 歲組含完全性川崎病81例和不完全性川崎病22例。

1.2 超聲檢查方法 采用美國(guó)GE VIVID E9、PHILIPS iE33 彩色多普勒超聲診斷儀，M5S、X5、S8探頭，探頭頻率1～5、2～8 MHz。所有患兒分別于發(fā)病后1 周、2 周、1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 a、2 a 接受超聲心動(dòng)圖檢查。患兒處于睡眠或安靜狀態(tài)，取平臥或左側(cè)臥位，常規(guī)在劍突下、心尖、胸骨旁、胸骨上窩探查心臟各標(biāo)準(zhǔn)切面，判斷有無(wú)心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，排除其他可以引起冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的疾病，觀察有無(wú)合并心包積液、房室瓣反流、心功能不全等。于胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面略向下傾斜探頭，使之清晰顯示左側(cè)冠狀動(dòng)脈主干及其分支近端，測(cè)量舒張期左側(cè)冠狀動(dòng)脈主干(left coronary artery，LCA)內(nèi)徑及左前降支(left anterior descending，LAD)和左回旋支(left circumflex，LCX)內(nèi)徑，然后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭，充分顯示右冠狀動(dòng)脈主干(right coronary artery，RCA)，測(cè)量其舒張期內(nèi)徑。發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤者測(cè)量瘤體內(nèi)徑和長(zhǎng)度(至少測(cè)量3 次，取平均值)，并注意瘤內(nèi)有無(wú)血栓形成。

1.3 冠狀動(dòng)脈病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6-7］①LCA 與主動(dòng)脈內(nèi)徑之比大于0.19，RCA 與主動(dòng)脈內(nèi)徑之比大于0.16。②冠狀動(dòng)脈Z 值大于2。③某一節(jié)段的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑大于鄰近的近端節(jié)段內(nèi)徑。符合上述1條以上者診斷為冠狀動(dòng)脈病變。當(dāng)LCA、RCA 與主動(dòng)脈內(nèi)徑之比大于0.3，或大于相鄰節(jié)段內(nèi)徑的1.5倍時(shí)，診斷為冠狀動(dòng)脈瘤形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0 進(jìn)行分析，應(yīng)用t 檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 超聲心動(dòng)圖檢出結(jié)果 214例川崎病患兒有冠狀動(dòng)脈病變者76例(35.5%)。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張62例(圖1A)，其中≤1 歲組32例，＞1 歲組30例。冠狀動(dòng)脈瘤14例，其中≤1 歲組11例，＞1 歲組3例。冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成3例(圖1B)。左側(cè)冠狀動(dòng)脈受累25例(其中LAD 同時(shí)受累11例)，右側(cè)冠狀動(dòng)脈受累17例，雙側(cè)同時(shí)受累34例。二、三尖瓣輕、中度反流51例，心包積液11例，心功能異常6例。合并房間隔缺損6例，室間隔缺損術(shù)后2例。

2.2 冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間 見(jiàn)表1。冠狀動(dòng)脈病變?cè)诎l(fā)病1～2 周達(dá)高峰，7.9%(6/76)可在發(fā)病1 個(gè)月后發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變。發(fā)病3 個(gè)月后發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)極低。93.5%(58/62)的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)?～3 個(gè)月恢復(fù)正常，78.5%(11/14)的冠狀動(dòng)脈瘤在3～6 個(gè)月恢復(fù)。3.9%(3/76)的巨大冠狀動(dòng)脈瘤在發(fā)病2 a 時(shí)仍未恢復(fù)(圖1C)，含≤1 歲組2例和＞1 歲組1例。1例4 個(gè)月時(shí)發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤;1例11 個(gè)月時(shí)發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤并急性血栓形成;1例4 歲時(shí)發(fā)生冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張并急性血栓形成。

圖1 川崎病患兒超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果

表1 冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間

2.3 ≤1 歲組與＞1 歲組冠狀動(dòng)脈病變的比較見(jiàn)表2?！? 歲組與＞1 歲組比較，冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生時(shí)間早、擴(kuò)張程度重、更易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤，但恢復(fù)時(shí)間和病程2 a 時(shí)恢復(fù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 ≤1 歲組與＞1 歲組冠狀動(dòng)脈病變的比較

3 討論

研究［8］表明，川崎病的病理改變主要是全身性非特異性血管炎。冠狀動(dòng)脈病變是川崎病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變可持續(xù)多年，也是成年后發(fā)生冠心病的潛在危險(xiǎn)因素［9］。超聲心動(dòng)圖可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變，并對(duì)病變轉(zhuǎn)歸進(jìn)行隨訪觀察［10］，尤其是小兒腹壁較薄，顯示效果更佳，該研究中冠狀動(dòng)脈近端均可清晰顯示。

該研究顯示冠狀動(dòng)脈病變發(fā)病的高峰時(shí)期為川崎病發(fā)病后1～2 周。但也有約7.9%的患兒可在發(fā)病1 個(gè)月后發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變。因此，急性期不合并冠狀動(dòng)脈病變也不應(yīng)放棄隨訪。而發(fā)病3 個(gè)月后經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查冠狀動(dòng)脈無(wú)異常的患兒，再發(fā)冠狀動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)極低。臨床醫(yī)生可據(jù)此及時(shí)調(diào)整治療方案。嬰兒期是我國(guó)川崎病患兒發(fā)生心血管損害的高峰期，患兒年齡越小越易發(fā)生冠狀動(dòng)脈后遺癥，1 歲以下患兒發(fā)生率最高［2］。該組患兒資料與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致，≤1 歲組與＞1 歲組比較，冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生時(shí)間早、病變程度重，易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤。分析原因，≤1 歲組患兒不完全性川崎病構(gòu)成比(43.2%，48/111)高于＞1 歲組(21.3%，22/103)，且常與其他疾病(如皮膚過(guò)敏、腹痛、腹瀉等)同時(shí)存在，造成診斷和治療延遲，錯(cuò)過(guò)使用免疫球蛋白的最佳時(shí)期，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變的機(jī)會(huì)增加，其中2例患兒以“急性腹瀉脫水”為代主訴入院，后行超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，川崎病得以診斷。臨床醫(yī)生重視對(duì)不完全性川崎病的早期診斷、及時(shí)治療可以減少75%的冠狀動(dòng)脈損傷［11］。當(dāng)可疑川崎病時(shí)應(yīng)及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查，并按時(shí)隨診，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變可作為川崎病的診斷依據(jù)之一［12］。

該研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變經(jīng)過(guò)及時(shí)合理的治療，大部分可恢復(fù)，但冠狀動(dòng)脈瘤恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。文獻(xiàn)［13］報(bào)道輕度冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張通常開(kāi)始于發(fā)熱的第10 天，如果不及時(shí)處理，這些患兒有25%的可能發(fā)展成動(dòng)脈瘤，尤其是巨大動(dòng)脈瘤患兒預(yù)后較差，急性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)和心肌的長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn)較高。該研究中3例巨大冠狀動(dòng)脈瘤(2例急性血栓形成，年齡均小于1 歲)發(fā)病2 a 時(shí)，1例經(jīng)積極治療血栓消失后冠狀動(dòng)脈瘤慢慢縮小直至恢復(fù)正常;其余2例發(fā)病2 a 時(shí)仍未恢復(fù)。1例4 歲患兒急性期冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張并血栓形成，治療效果差，行冠狀動(dòng)脈去栓術(shù)后，冠狀動(dòng)脈仍然處于擴(kuò)張狀態(tài)。該組患兒僅僅隨訪2 a，川崎病更長(zhǎng)期的心臟損傷有待進(jìn)一步研究。

總之，≤1 歲的川崎病嬰兒冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生時(shí)間早，發(fā)病率較高，病變程度重，易發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤。長(zhǎng)期隨訪及治療大多數(shù)可恢復(fù)，但冠狀動(dòng)脈瘤恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)巨大冠狀動(dòng)脈瘤及冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓時(shí)預(yù)后差。超聲心動(dòng)圖可以動(dòng)態(tài)觀察冠狀動(dòng)脈的變化，有助于早期診斷和長(zhǎng)期隨訪，對(duì)判斷病情、指導(dǎo)治療、估計(jì)預(yù)后具有重要作用。

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