汪 妍,趙衛(wèi)紅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年腎科,南京 210029)

隨著尿毒癥患者的逐年增多,血液透析已經(jīng)成為腎衰竭患者的重要選擇之一。被稱為患者“生命線”的血管通路是血液透析治療的重要組成部分,對于血液透析患者來說,建立并維護(hù)穩(wěn)定可靠的血管通路是透析順利進(jìn)行的必要前提。美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(United States Renal Data System,USRDS)最新統(tǒng)計顯示：血管通路建立的住院天數(shù)占終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)患者總住院天數(shù)的25%,住院費(fèi)用則達(dá)總住院費(fèi)用的50%,ESRD患者約1/3的治療總費(fèi)用用于血管通路的建立和維護(hù)[1]。

在美國,＞65歲導(dǎo)入透析的患者以每年近10%的比例增長,占1996年至2003年間透析患者總體增幅的57%[1],隨著我國人口的老齡化、社會保障體系的不斷完善以及血液凈化技術(shù)的發(fā)展,透析患者生存期逐年延長,≥65歲的老年血液透析患者也在逐年增加,然而由于老年人基礎(chǔ)疾病及年齡等各種因素的影響,其透析血管通路的建立和選擇較青年人更加復(fù)雜,成為老年人血液透析順利進(jìn)行過程中的一個難題[2,3]。本文著眼老年人血管的特點(diǎn)及各型透析血管通路在老年人和青年人中使用的差異性,對老年人透析血管通路的選擇進(jìn)行分析討論。

1 老年人血管的特點(diǎn)

老年人由于年齡的影響,在血液透析的血管通路建立的問題上存在許多不利的因素。首先,老年人常見冠狀動脈粥樣硬化,在伴有糖尿病、高血壓、冠心病、高血脂的患者更容易出現(xiàn),冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致動脈壁增厚、管腔狹窄、血管彈性差、脆性增加,硬化的血管使血流減慢、血液黏稠度升高,血栓發(fā)生率相應(yīng)增加,同時,有研究顯示血管硬化在動脈盜血綜合征的發(fā)生中起著重要作用[4,5]；其次,老年人常發(fā)生周圍動脈病變,易導(dǎo)致橈動脈等遠(yuǎn)端供血不足,使新建立的內(nèi)瘺不易成功或成熟不佳[6,7]；此外,老年人還常出現(xiàn)外周淺靜脈狹窄[8],在僵硬和高脆性的血管條件下,瘺管的穿刺容易出現(xiàn)血液滲出,形成局部血腫,壓迫血管導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄或閉塞,在建立動靜脈內(nèi)瘺過程中有術(shù)者發(fā)現(xiàn)近1/3的靜脈出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象,這也可能成為老年人內(nèi)瘺成功率降低的又一影響因素[9]。最后,在肱動脈血流介導(dǎo)的舒張功能中起著重要作用的內(nèi)皮,在老年人群中由于年齡的影響其功能減低,因此,老年人可能由于內(nèi)皮功能低下面臨著新建立的內(nèi)瘺失敗和移植后動靜脈血管功能障礙的高危風(fēng)險[10]。

2 透析血管通路的主要分類特點(diǎn)及其在老年人中的應(yīng)用

透析血管通路主要分為中心靜脈導(dǎo)管、動靜脈內(nèi)瘺和動靜脈移植物3類,各類血管通路都有其相應(yīng)的適應(yīng)證,老年人血管通路不同于青年人通路,要根據(jù)通路使用時間、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率,從建立到開始使用的時間,患者自身身體狀況等綜合因素進(jìn)行選擇。

2.1 中心靜脈導(dǎo)管

主要包括普通的臨時中心靜脈導(dǎo)管以及帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管,前者為臨時性血管通路,用于急癥透析和透析持續(xù)時間有限的住院患者,臨時性的中心靜脈留置導(dǎo)管目前最為常用的為雙腔導(dǎo)管,常見穿刺部位為鎖骨下、頸內(nèi)和股靜脈3處,其中鎖骨下靜脈導(dǎo)管保留時間最長但其可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的血?dú)庑?股靜脈導(dǎo)管由于導(dǎo)管部位靠近肛門及會陰部感染的概率較高,活動相對受限,血流量也不盡如人意,對于長期臥床的高齡患者,可以考慮在短期內(nèi)采用股靜脈臨時導(dǎo)管進(jìn)行血液透析操作。

帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管,又稱為半永久性血管通路,此類通路建立方式操作方便快捷,即做即用,但是存在出血、氣胸、導(dǎo)管位置不良或異位的即刻并發(fā)癥及導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓形成和血管狹窄、導(dǎo)管破損或滌綸套脫出等遠(yuǎn)期并發(fā)癥,其中部分并發(fā)癥處理相對困難,同時在老年血液透析患者中,中心靜脈留置導(dǎo)管會增加其死亡風(fēng)險[11]。目前,隨著糖尿病性腎病及長期生存的透析患者,尤其是老年腎衰竭患者比例的增加,可制作內(nèi)瘺的血管耗盡。并且,由于老年人自身條件影響,部分老年ESRD患者血壓過低不能維持動靜脈內(nèi)瘺的血流量或者心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺的血液分流。盡管中心靜脈留置導(dǎo)管并不理想,但是對于一些老年人來說是唯一的選擇,且中心靜脈留置導(dǎo)管在老年患者和年輕患者的感染率和流量狀況等無明顯差異[12]。有流行病學(xué)調(diào)查顯示,在歐洲、澳大利亞和北美等多個國家和地區(qū),中心靜脈留置導(dǎo)管在老年人中的使用頻率較青年人更為頻繁,但是在日本,中心靜脈的留置導(dǎo)管卻較少使用[13]。統(tǒng)計顯示,在2005至2007年間,中心靜脈導(dǎo)管在＞75歲的老年人中的使用率分別為歐洲24%、澳大利亞9%、北美28%、日本＜1%。加拿大一項回顧性調(diào)查研究了不同年齡層次的群體在2001至2010年間透析初始期血管通路選擇的變化,其中在關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管的選擇方面,65～74歲年齡層中,使用率由36%增至50%；在75～84歲的年齡層次中,使用率由40%增至53%；在≥85歲的患者中,中心靜脈導(dǎo)管的使用率由初始的49%增至62%[14]。一項來源于美國的研究顯示出相似的結(jié)果,≥65歲的老年患者有2/3在首次透析后3個月仍然使用中心靜脈導(dǎo)管[15]。同樣的在筆者所在透析室血透患者中的統(tǒng)計顯示,≥60歲的老年患者中有17%的患者選擇留置中心靜脈導(dǎo)管,而＜60歲的非老年患者中未見有留置中心靜脈導(dǎo)管者,老年患者中心靜脈導(dǎo)管的使用率明顯高于非老年患者。

2.2 自體動靜脈內(nèi)瘺

對于慢性腎功能不全4期患者,應(yīng)該告知腎臟替代治療方式,必要時制作永久性透析通路,透析治療初期應(yīng)擁有一個有效的永久通路,可以制作自體動靜脈內(nèi)瘺或移植血管搭橋瘺。自體動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)在開始透析前6個月預(yù)先安排,對通路進(jìn)行評估并有充裕時間對其進(jìn)行修正,以確保初始透析內(nèi)瘺能有效地使用[16]。常規(guī)自體動靜脈內(nèi)瘺分為近端肘部頭靜脈內(nèi)瘺和遠(yuǎn)端橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺,內(nèi)瘺常規(guī)的制作優(yōu)先次序?yàn)榉菓T用手、遠(yuǎn)端、易側(cè)、上肢。由13篇隊列研究組成的薈萃分析報告了初期和遠(yuǎn)期的橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺和肘部頭靜脈內(nèi)瘺的通暢率在老年人和非老年人中的比較,研究得出老年患者的橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺初期失敗率遠(yuǎn)高于非老年患者,在12和24個月老年患者的橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺通暢率顯著低于非老年患者,在近端的肘部頭靜脈內(nèi)瘺中,患者12個月的通暢率明顯高于遠(yuǎn)端橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺,在老年人中依舊如此[12]。因此,在老年患者的自體動靜脈內(nèi)瘺的術(shù)式選擇上,不一定遵循常規(guī)推薦的位置選擇,應(yīng)該綜合考慮患者的預(yù)期存活時間,近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)端血管條件,選定內(nèi)瘺手術(shù)部位。初始內(nèi)瘺可選擇在肘部,但是這一點(diǎn)可能需要更多的臨床實(shí)踐加以證實(shí)。雖然自體動靜脈內(nèi)瘺使用較為方便,相對中心靜脈留置導(dǎo)管存留時間更長,可作為永久性通路使用,但是,由于血栓、內(nèi)瘺狹窄、感染、竊血綜合征、假性動脈瘤及充血性心力衰竭[17-19]等并發(fā)癥的發(fā)生,透析患者尤其是老年透析患者的自體動靜脈內(nèi)瘺的成熟及遠(yuǎn)期使用可能受到影響。在≥65歲的老年人中,年齡的增長伴隨著雙倍的內(nèi)瘺成熟障礙風(fēng)險的發(fā)生(OR＝2.23,95%CI 1.25～3.96)[20]。一項近期觀察性研究以70歲為界,比較了兩個年齡層次的透析患者的內(nèi)瘺存活期的差異,結(jié)果顯示累積存活到12個月的內(nèi)瘺在年輕患者中有68%,而在＞70歲的透析患者中只有39%[21]。

2.3 移植血管搭橋瘺

許多老年患者由于自身血管條件差,無法行自身動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù),同時,由于存在起搏器植入史,既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷或血管科手術(shù)史,手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損或感染,頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄,有嚴(yán)重出血傾向等使中心靜脈留置導(dǎo)管也成為相對禁忌,此時,可考慮采用聚四氟乙烯材料血管和生物血管(牛血管、尸動脈)建立移植血管搭橋瘺。在美國,移植物搭橋瘺被認(rèn)為是有并發(fā)癥的老年患者的首選血管通路建立方式[13,22]。同年輕患者相比,老年患者采用人工血管進(jìn)行移植血管搭橋瘺的比例更高,有薈萃分析顯示,老年患者近端側(cè)的橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺和移植血管12個月失敗率無顯著差異[12],然而,與自體動靜脈內(nèi)瘺相比,移植血管搭橋瘺亦存在諸多并發(fā)癥,如血栓、感染、血清性水腫、充血性心力衰竭、竊血綜合征及腫脹手綜合征等。國內(nèi)由于經(jīng)濟(jì)及技術(shù)等原因限制,老年人采用生物材料進(jìn)行移植血管搭橋瘺的比例還較少。

隨著我國人口老齡化的加劇,老年尿毒癥透析患者不斷增加,對于老年患者治療方式的抉擇和對其的照料是一項非常嚴(yán)峻的任務(wù),有必要進(jìn)行更多的研究以選擇更適于老年透析患者的理想的血管通路。老年患者不同于年輕患者,由于要考慮到其自身并發(fā)癥、血管的生理條件、腎功能下降的速度、開始透析的時機(jī)、預(yù)期壽命和社會問題等多方面因素,使得對老年患者的治療成為一項非常復(fù)雜的問題和挑戰(zhàn)。雖然腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南在血管通路部分并未區(qū)分年輕患者和老年患者,但其建議應(yīng)根據(jù)每例患者的具體情況來選擇合適的血管通路,目標(biāo)是效益和風(fēng)險的平衡,這對于老年患者尤為重要。

【參考文獻(xiàn)】

[1]USRDS 2009 Annual Data Report.Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States,National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases[C].Bethesda,Maryland:U.S.Renal Data System,2009.

[2]Wu T,Willett WC,Rifai N,et al.Plasma fluorescent oxidation products as potential markers of oxidative stress for epidemiologic studies[J].Am J Epidemiol,2007,166(5):552-560.

[3]Wei J,Xu H,Davies JL,et al.Increase of plasma IL-6 concentration with age in healthy subjects[J].Life Sci,1992,51(25):1953-1956.

[4]Leon C,Asif A.Arteriovenous access and hand pain:the distal hypoperfusion ischemic syndrome[J].Clin J Am Soc Nephrol,2007,2(1):175-183.

[5]Salman L,Asif A,Beathard GA.Retrograde angiography and the risk of arteriovenous fistula perforation [J].Semin Dial,2009,22(6):698-701.

[6]Lemmon GW,Murphy MP.Dialysis access steal syndromes[J].Perspect Vasc Surg Endovasc Ther,2009,21(1):36-39.

[7]Khan FA,Vesely TM.Arterial problems associated with dysfunctional hemodialysis grafts:evaluation of patients at high risk for arterial disease[J].J Vasc Interv Radiol,2002,13(11):1109-1114.

[8]Duijm LE,Liem YS,van der Rijt RH,et al.Inflow stenoses in dysfunctional hemodialysis access fistulae and grafts[J].Am J Kidney Dis,2006,48(1):98-105.

[9]Lee T,Safdar N,Mistry MJ,et al.Preexisting venous calcification prior to dialysis vascular access surgery[J].Semin Dial,2012,25(5):592-595.

[10]Skaug EA,Aspenes ST,Oldervoll L,et al.Age and gender differences of endothelial function in 4739 healthy adults:the HUNT3 Fitness Study[J].Eur J Prev Cardiol,2013,20(4):531-540.

[11]Moist LM,Lok CE,Vachharajani TJ,et al.Optimal hemodialysis vascular access in the elderly patient[J].Semin Dial,2012,25(6):640-648.

[12]Lazarides MK,Georgiadis GS,Antoniou GA,et al.A meta-analysis of dialysis access outcome in elderly patients[J].J Vasc Surg,2007,45(2):420-426.

[13]Canaud B,Tong L,Tentori F,et al.Clinical practices and outcomes in elderly hemodialysis patients:results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)[J].Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(7):1651-1662.

[14]Canadian Institute for Health Information.2011 Annual Report -Treatment of End Stage Organ Failure in Canada 2000-2009[C].Ottawa,ON:CIHI,2011.

[15]Wasse H,Speckman RA,Frankenfield DL,et al.Predictors of delayed transition from central venous catheter use to permanent vascular access among ESRD patients[J].Am J Kidney Dis,2007,49(2):276-283.

[16]Xi W,MacNab J,Lok CE,et al.Who should be referred for a fistula? A survey of nephrologists[J].Nephrol Dial Transplant,2010,25(8):2644-2651.

[17]Rocha A,Silva F,Queirós J,et al.Predictors of steal syndrome in hemodialysis patients[J].Hemodial Int,2012,16(4):539-544.

[18]Davidson D,Louridas G,Guzman R,et al.Steal syndrome complicating upper extremity hemoaccess procedures:incidence and risk factors[J].Can J Surg,2003,46(6):408-412.

[19]Zamani P,Kaufman J,Kinlay S.Ischemic steal syndrome following arm arteriovenous fistula for hemodialysis[J].Vasc Med,2009,14(4):371-376.

[20]Lok CE,Allon M,Moist L,et al.Risk equation determining unsuccessful cannulation events and failure to maturation in arteriovenous fistulas(REDUCE FTM I)[J].J Am Soc Nephrol,2006,17(11):3204-3212.

[21]Richardson AI 2nd,Leake A,Schmieder GC,et al.Should fistulas really be first in the elderly patient[J]? J Vasc Access,2009,10(3):199-202.

[22]Xi W,MacNab J,Lok CE,et al.Who should be referred for a fistula? A survey of nephrologists[J].Nephrol Dial Transplant,2010,25(8):2644-2651.