楊佳 馬才順

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071)

復(fù)合樹脂分層堆塑美學(xué)修復(fù)后牙的臨床體會(huì)

楊佳 馬才順

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071)

目的 應(yīng)用復(fù)合樹脂微創(chuàng)分層堆塑技術(shù)來(lái)進(jìn)行后牙的修復(fù)充填，觀察其臨床美學(xué)效果。方法 選取43例52顆患牙，先經(jīng)牙體微創(chuàng)制備，而后采用復(fù)合樹脂多色分層充填，咬合調(diào)整，精細(xì)拋光，分別于術(shù)后1周，6、12、18、24個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，參考美國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)體系(USPHS)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其臨床效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。結(jié)果 52例充填體6、12、18、24個(gè)月的成功率分別為100%、96.15%、92.30%、90.38%。結(jié)論 復(fù)合樹脂微創(chuàng)分層堆塑技術(shù)具有與天然牙體組織融合一體的隱形效果，治療快捷，臨床修復(fù)效果令人滿意。

分層堆塑；美學(xué)修復(fù)；復(fù)合樹脂；后牙

人的牙齒有幾種不同的硬組織分層構(gòu)成，每一層都具有其獨(dú)特的光學(xué)特性。臨床上，各種修復(fù)只有真實(shí)模擬出牙齒不同層次結(jié)構(gòu)的光學(xué)特征例如折光反射、明度等，才能顯著增加美學(xué)效果，制作出逼真的修復(fù)體。2001年Dietschi首次提出依據(jù)牙體解剖層次分層修復(fù)(layering techniques)的理念[1]，即應(yīng)用復(fù)合樹脂模仿釉質(zhì)-牙本質(zhì)自然層顏色特征進(jìn)行多色分層修復(fù)(multi shade restoration technique)，從而獲得更加理想的美學(xué)修復(fù)效果。近年來(lái)，筆者采用復(fù)合樹脂微創(chuàng)分層堆塑技術(shù)主要來(lái)進(jìn)行后牙的修復(fù)充填，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組病例43例，共52顆患牙，其中前磨牙12顆，磨牙40顆。患牙未累及牙髓，牙髓活力正常。

1.2 材料及設(shè)備 SYNERGY D6“雙色龍D6”復(fù)合樹脂系統(tǒng)套裝(康特公司，瑞士)；One Coat Bond SE康特“一滴棒”自酸蝕強(qiáng)力粘接劑套裝 (康特公司，瑞士)；35%磷酸酸蝕劑(賀利氏公司，德國(guó))，復(fù)合樹脂染色劑(康特公司，瑞士)。

1.3 操作方法

1.3.1 與患者溝通交流 充分了解患者美學(xué)需求，檢查患者口腔情況，仔細(xì)觀察鄰牙顏色形態(tài)，評(píng)估美學(xué)修復(fù)的臨床效果。了解患者的經(jīng)濟(jì)能力，確定合適的美學(xué)修復(fù)方案。

1.3.2 牙體的制備 在齲顯示液的指示下去凈齲壞組織，有牙齦牙周炎癥的患者，需經(jīng)治療炎癥消退后方可進(jìn)行美學(xué)樹脂充填修復(fù)，修復(fù)體邊緣可用矽離子打磨拋光，以去除無(wú)基釉，也可以形成短斜面，使充填體和牙體之間顏色過(guò)渡自然。

1.3.3 比色 使用康特D6樹脂套裝自帶的比色板在自然光下快速比色，對(duì)牙頸部牙體部和切端分別比色，記錄比色結(jié)果，選取合適的樹脂顏色。

1.3.4 酸蝕粘接 患牙采取橡皮障隔濕，35%的磷酸酸蝕釉質(zhì)30 s，然后沖洗吹干，然后將自酸蝕粘接劑涂布整個(gè)粘接面15～20 s，輕吹至薄層，光照固化20 s。

1.3.5 分層堆塑 按照之前比色分別選取牙本質(zhì)色樹脂堆塑牙尖，各牙尖交界處形成的窩溝點(diǎn)隙染色，再用半透明的牙釉質(zhì)樹脂覆蓋最外層，可以使用毛刷塑形，再現(xiàn)牙面紋理，并可預(yù)防或減少樹脂堆塑過(guò)程中層與層之間的間隙、氣泡。

1.3.6 精細(xì)調(diào)整咬合，拋光 調(diào)整咬合高點(diǎn)，達(dá)到正中頜，側(cè)方頜和前伸頜的平衡。探針檢查接縫處，12號(hào)手術(shù)刀片配合細(xì)車針去除多余懸突。充填完成后立即進(jìn)行初拋光，1周后再進(jìn)行精細(xì)拋光，使修復(fù)體表面有一定的光澤度。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 修復(fù)后1周，然后6、12、18、24個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者推薦使用Ryge[2]1980年提出的美國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)體系(USPHS)標(biāo)準(zhǔn)。這一標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定內(nèi)容包括以下7個(gè)方面，評(píng)定效果為滿意與不滿意。出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)者均為不滿意，為失敗病例。①修復(fù)體完整度：破碎或脫落。②邊緣密合性：邊緣裂隙明顯，修復(fù)體折裂或部分脫落。③邊緣著色：修復(fù)體與牙體之間有變色，沿洞緣向牙髓方向滲透。④色澤協(xié)調(diào)性：修復(fù)體與牙體之間在色澤、半透明性、遮光性上有明顯差別或不協(xié)調(diào)超出正常范圍。⑤修復(fù)體邊緣有繼發(fā)齲。⑥出現(xiàn)牙齦炎癥。⑦牙髓狀況：電活力測(cè)定極敏感，并伴有自發(fā)痛等牙髓炎癥狀或電活力測(cè)定無(wú)反應(yīng)。

2 結(jié)果

52顆患牙均完成了24個(gè)月的臨床觀察，各項(xiàng)指標(biāo)復(fù)查結(jié)果(表1)。修復(fù)體完整度：有1例充填材料在修復(fù)后1年左右發(fā)生崩折，系咬硬物所致，調(diào)和磨改重新修補(bǔ)后未再出現(xiàn)問(wèn)題，患者滿意。邊緣著色：1年和1年半左右有兩例患牙出現(xiàn)邊緣著色現(xiàn)象，可能是充填時(shí)樹脂收縮或有小的懸突，拋光精度不夠所致，不影響功能使用，重新高度拋光后患者滿意。邊緣繼發(fā)齲：1例46患牙2年復(fù)查時(shí)鄰合Ⅱ類洞的齦端邊緣出現(xiàn)繼發(fā)齲，系患者自身口腔衛(wèi)生條件較差，齲壞位于腫脹的齦下，自潔作用差導(dǎo)致。對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，牙周治療后去除充填物后重新充填。牙齦炎癥：大多數(shù)牙齦健康，1年半復(fù)查發(fā)現(xiàn)1例牙齦炎癥，患者口腔衛(wèi)生條件差，充填材料的外展隙處理不當(dāng)，有明顯的結(jié)石軟垢，經(jīng)處理后有好轉(zhuǎn)，但兩年復(fù)查仍有炎癥。

典型病例：患者孫某某，女，35歲，主訴：后牙齲壞半年求補(bǔ)。查見：46頰頜面齲壞，冷診(＋)，探一過(guò)性敏感，未露髓，牙周健康。行46去凈腐質(zhì)后康特D6美學(xué)樹脂分層充填(圖1～2)。

3 討論

自20世紀(jì)60年代復(fù)合樹脂材料被引入牙體修復(fù)領(lǐng)域開始，經(jīng)過(guò)不斷的改進(jìn)，復(fù)合樹脂在理化特性和美學(xué)性能方面均有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，更能滿足臨床上的多方要求。包括各種色澤的搭配，固位性能的改善，粘接強(qiáng)度與抗壓強(qiáng)度的增加，目前不僅能滿足各種類型前牙修復(fù)的要求，而且也能修復(fù)后牙缺損，其性能直逼銀汞合金修復(fù)[3]。本組52顆患牙僅1例崩折，系咬硬物所致。

3.1 美觀方面 美觀方面需要注意以下細(xì)節(jié)：①比色應(yīng)在去凈腐質(zhì)放置橡皮障之前進(jìn)行，否則不同的橡皮障有不同的顏色背景，會(huì)帶來(lái)很大的視覺(jué)誤差。同時(shí)醫(yī)生要重視自己色散能力的培養(yǎng)，經(jīng)常學(xué)習(xí)美學(xué)知識(shí)，提高美學(xué)修養(yǎng)。面對(duì)復(fù)雜的個(gè)性化比色時(shí)，才能準(zhǔn)確快速的選出適合的顏色樹脂。②樹脂粘接技術(shù)要求高，受患者口腔局部條件影響大，患者的唾液、齦溝液、血液等都會(huì)影響粘接效果，是造成邊緣著色和繼發(fā)齲的主要原因，因此，建議橡皮障隔濕，齦壁較低時(shí)，虹吸作用造成的齦溝液污染，極易造成微滲漏，形成繼發(fā)齲，建議常規(guī)用排齦線。③必要時(shí)行冠延長(zhǎng)術(shù)。④對(duì)于范圍較大的較深的窩洞，建議斜向分層充填，以天然分層為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)使用專門模仿牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)材料的重要性[4]，按照牙頸部，牙體部和咬合面分別比色的樹脂逐層充填，厚度和寬度不超過(guò)2 mm，目的是充分固化和減少固化后向心性收縮所造成的不良影響。⑤復(fù)合樹脂最后的精修及高度拋光可以有效避免修復(fù)體表面著色、菌斑聚集和磨損。干拋光優(yōu)于濕拋光，但易產(chǎn)熱，使修復(fù)體表面過(guò)干出現(xiàn)微小裂隙，因此干拋光應(yīng)間斷輕力并及時(shí)沖洗。本組所有患者都是在直接修復(fù)完成后1周進(jìn)行第2次精細(xì)拋光，因?yàn)閺?fù)合樹脂大多數(shù)的水分吸收都是發(fā)生在術(shù)后1周[5]，此時(shí)對(duì)修復(fù)體進(jìn)行2次拋光可以提高美觀度及臨床成功率。

3.2 固位方面 粘接技術(shù)對(duì)于修復(fù)過(guò)程中獲得良好的固位力十分重要，對(duì)于暴露的釉質(zhì)部分，使用全酸蝕粘接技術(shù)更好，而對(duì)于暴露的牙本質(zhì)則以自酸蝕粘接技術(shù)更佳，兩者聯(lián)合運(yùn)用，可獲得良好的臨床效果[6]。注意消除咬合創(chuàng)傷，注意飲食習(xí)慣，勿咬過(guò)硬食物。此外還要注意外展隙，接觸點(diǎn)的恢復(fù)，以保證牙齒有良好的自潔作用，并做好衛(wèi)生宣教，使患者有良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。

綜上所述，只要注重細(xì)節(jié)，嚴(yán)格操作規(guī)范，樹脂修復(fù)將最大限度地保存健康牙體組織，與牙體組織間的過(guò)渡自然，具有與天然牙體組織融合一體的隱形效果，治療快捷，臨床修復(fù)效果令人滿意，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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1005-619X(2014)12-1128-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.12.044

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2014-06-07)