戴偉川 李艷娟 周少文 郭楨力

(廣州軍區(qū)桂林療養(yǎng)院，541003)

P-R間期延長臨床應(yīng)用新認(rèn)識

戴偉川 李艷娟 周少文 郭楨力

(廣州軍區(qū)桂林療養(yǎng)院，541003)

目的 探討心電圖P-R間期延長臨床應(yīng)用新認(rèn)識，旨在為提高飛行人員P-R間期延長的鑒別診斷提供參考依據(jù)。方法結(jié)合飛行人員心電圖檢查資料及近年來相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對P-R間期延長臨床應(yīng)用新認(rèn)識進(jìn)行綜述。結(jié)果 ①P-R間期延長伴窄QRS波群：以一度房室阻滯最為常見，此外，尚可見于房室結(jié)慢徑路傳導(dǎo)、迷走神經(jīng)張力過高、干擾性P-R間期延長，也可能是雙束支同步傳導(dǎo)延緩等。②P-R間期延長伴寬QRS波群：多見于雙束支不同步阻滯，亦可為一度房室阻滯合并一側(cè)束支三度阻滯等。③P-R間期顯著延長(＞0.35 s)要考慮P-R間期過度延長綜合征可能。結(jié)論 P-R間期延長除常見于一度房室阻滯外，還可揭示多種心電現(xiàn)象，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

心電圖；P-R間期；房室阻滯；臨床應(yīng)用；飛行人員

P-R間期是指心電圖P波的起始到QRS波開始之間的一個(gè)時(shí)段，由P波和P-R段共同組成，主要反映激動(dòng)由竇房結(jié)傳至心房肌、房室結(jié)及希氏束的傳導(dǎo)情況。正常成人P-R間期為0.12～0.20 s。P-R間期的正常值與年齡、心率有直接關(guān)系，兒童及心率增快者相應(yīng)縮短，心率緩慢者相應(yīng)延長。P-R間期延長主要反映房室交界區(qū)不應(yīng)期延長或解剖上的損傷，還可見于房室傳導(dǎo)路徑異常、雙側(cè)束支同步性傳導(dǎo)減慢以及干擾性因素影響等[1]。因此，P-R間期就像一個(gè)窗口，為臨床提供了多方位的信息，近些年不斷受到臨床重視，現(xiàn)綜述如下。

1 P-R間期測量方法

P-R間期在各個(gè)導(dǎo)聯(lián)上可有所差別，精確測量應(yīng)是在同步記錄的12導(dǎo)聯(lián)中最早的P波起點(diǎn)至最早的QRS波起點(diǎn)的間距。若是3導(dǎo)聯(lián)同步記錄或單導(dǎo)聯(lián)記錄時(shí)，則應(yīng)選取2～3個(gè)P波最清晰、最寬大且有明顯Q波(或q波)的“半正交”導(dǎo)聯(lián)，如Ⅱ、Ⅲ、V1(V5)或Ⅰ(aVL)、aVF、V2(V5)(P波電軸左偏時(shí))，按P-R間期最長者計(jì)算[2]。

2 P-R間期延長診斷標(biāo)準(zhǔn)

P-R間期延長意指每個(gè)P波后均跟隨有下傳的QRS波群，并同時(shí)具備下述任何一項(xiàng)者：①P-R間期≥0.21 s(成年人)或≥0.22 s(老年人)或≥0.18 s(兒童)。②P-R間期超過相應(yīng)心率的P-R間期正常最高值 (正常情況下P-R間期與心率呈反比關(guān)系，心率≤70次/min、71～90次/min、91～110次/min、111～130次/min、＞130次/min時(shí)，P-R間期的正常最高值分別為0.20 s、0.19 s、0.18 s、0.17 s、0.16 s)。③同一患者在心率無明顯變化的情況下，P-R間期動(dòng)態(tài)變化≥0.04 s[2-3]。

3 P-R間期延長原因

3.1 P-R間期延長伴窄QRS波群

3.1.1 一度房室阻滯 是P-R間期延長最常見的原因，約0.5%～2%見于健康人或無器質(zhì)性心臟病者，但多數(shù)一度房室阻滯見于器質(zhì)性心臟病、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等[4-5]。一度房室阻滯可分為Ⅲ型[6-7]，Ⅰ型：亦稱“文氏型”或“傳導(dǎo)延緩程度遞增型一度房室阻滯”。表現(xiàn)為P-R間期逐漸延長，又突然縮短，再延長，周而復(fù)始，但無QRS波群脫落。Ⅱ型：亦稱“傳導(dǎo)延緩固定型一度房室阻滯”，此型最為多見，通常不冠以分型名稱的一度房室阻滯即指此型。同一幀心電圖上同源心律的P-R間期延長且固定，無QRS波群脫落。當(dāng)心率較快或P-R間期顯著延長時(shí)，P波可與前一心動(dòng)周期的T波重疊，使P波顯示不清，易被誤診為交界性心律[2，8]。Ⅲ型：亦稱“傳導(dǎo)延緩程度不定型一度房室阻滯”。延長的P-R間期長短不一，可能與迷走神經(jīng)張力波動(dòng)有關(guān)。

3.1.2 干擾性P-R間期延長 ①早搏：尤其是插入性交界性、室性早搏，表現(xiàn)為早搏后第一個(gè)竇性激動(dòng)P-R間期延長，心率較快時(shí)，也可發(fā)生于早搏后的數(shù)個(gè)心搏中。原因在于早搏激動(dòng)逆?zhèn)髦练渴医唤鐓^(qū)，產(chǎn)生新的不應(yīng)期，下一次竇性激動(dòng)來臨時(shí)，交界區(qū)尚未度過不應(yīng)期，從而產(chǎn)生干擾性P-R間期延長。②隱匿性交界性早搏：交界性早搏的激動(dòng)既能前向傳至心室產(chǎn)生QRS波群，又能逆向傳至心房產(chǎn)生逆行Pˉ波。當(dāng)其出現(xiàn)雙向性阻滯時(shí)(既未見逆行Pˉ波，又無QRS波)，便稱為隱匿性房室交界性早搏。但因它在交界區(qū)內(nèi)發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)產(chǎn)生新的不應(yīng)期，可影響下一個(gè)竇性激動(dòng)的下傳而出現(xiàn)假性一度房室阻滯。表現(xiàn)為在同一份心電圖上，有顯性交界性早搏出現(xiàn)，并突然出現(xiàn)較長的P-R間期，其延長的程度不等，且R-P間期與P-R間期不呈反比關(guān)系，系竇性激動(dòng)傳至房室交界區(qū)時(shí)遇及隱匿性交界性早搏所致的相對不應(yīng)期[2]。③未下傳房早：未下傳的房早有時(shí)可在房室交界區(qū)產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)，使竇性P波下傳受到干擾，而出現(xiàn)“干擾性”P-R間期延長。

3.1.3 假性P-R間期延長 ①房室結(jié)慢徑路傳導(dǎo)：房室結(jié)雙徑路是指房室結(jié)縱行分離為傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條徑路(快徑路和慢徑路)，快徑路傳導(dǎo)速度快，但有效不應(yīng)期長；慢徑路傳導(dǎo)速度慢，但有效不應(yīng)期短。心率發(fā)生變化，或早搏遇到快徑路有效不應(yīng)期而經(jīng)慢徑路下傳，表現(xiàn)為P-R間期延長，又由于快徑路連續(xù)被慢徑路下傳激動(dòng)逆行隱匿除極(蟬聯(lián)現(xiàn)象)，可表現(xiàn)P-R間期在一段時(shí)間內(nèi)顯著延長。慢徑路傳導(dǎo)時(shí)的P-R間期延長，是由于慢徑路的電生理特性決定的，而非由于傳導(dǎo)系統(tǒng)的相對不應(yīng)期病理性延長[9]。在竇(或房性、心房起搏)性頻率相對穩(wěn)定的情況下，P-R間期突然呈現(xiàn)長、短改變，且互差≥0.06 s者，應(yīng)考慮房室結(jié)雙徑路[2]。房室結(jié)慢徑路傳導(dǎo)特點(diǎn)為[1，10]：P-R間期延長多呈間歇出現(xiàn)或突然呈“跳躍”延長，延長程度≥0.06 s；早搏或心率改變可使P-R間期轉(zhuǎn)為正常；臨床有陣發(fā)性心動(dòng)過速史；電生理檢查有P-R間期“跳躍”延長，證實(shí)有房室結(jié)雙徑路。②在二度或高度房室阻滯時(shí)，無關(guān)的P波出現(xiàn)在QRS波前，可造成假性P-R間期延長的心電現(xiàn)象[1]。③心房肥大、不完全性心房內(nèi)阻滯引起的P波時(shí)限增寬，可使P-R間期大于正常高限，但其P-R段在正常范圍內(nèi)，并非真正的房室傳導(dǎo)阻滯。在不易肯定的情況下，可測定P/P-R段比值，如P-R間期延長是由于P波增寬所致，此值增大，否則此值變小。

3.1.4 迷走神經(jīng)張力過高 迷走神經(jīng)興奮性異常增加時(shí)可引起房室傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期的顯著延長，導(dǎo)致不同程度的功能性房室阻滯，稱為迷走神經(jīng)性房室阻滯。多為一度或二度Ⅰ型房室阻滯，當(dāng)迷走神經(jīng)的興奮性降低時(shí)，房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期又恢復(fù)正常，房室阻滯隨之消失。迷走神經(jīng)性房室阻滯常見于訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員或健康飛行員，多為一過性，常在臥位、夜間出現(xiàn)，多伴竇性心動(dòng)過緩，立位、白天活動(dòng)或注射阿托品后心率加快，P-R間期可恢復(fù)正常[11]。

3.1.5 頻率依賴性一度房室阻滯 又稱時(shí)相型傳導(dǎo)阻滯，指心率增速或心率減慢時(shí)出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯，包括3相和4相傳導(dǎo)阻滯。①3相阻滯：心率加快后出現(xiàn)一度房室阻滯，心率減慢以后P-R間期恢復(fù)正常。這是因?yàn)楫?dāng)P-P周期明顯短于房室結(jié)生理性不應(yīng)期時(shí)，室上性激動(dòng)下傳時(shí)必然落入房室結(jié)生理性不應(yīng)期(3相)內(nèi)，發(fā)生干擾性P-R間期延長。表現(xiàn)為竇性頻率增快時(shí)其P-R間期較頻率慢時(shí)P-R間期延長≥0.04 s。②4相阻滯：心率減慢后出現(xiàn)一度房室阻滯，心率增快以后P-R間期恢復(fù)正常。是因?yàn)楦]性心率減慢以后，房室結(jié)內(nèi)的起搏細(xì)胞發(fā)生自動(dòng)除極化，尚未達(dá)到閾電位水平前，又被竇性激動(dòng)后沖消，或竇性激動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，出現(xiàn)4相性一度房室阻滯。4相性一度房室阻滯臨床上十分少見，診斷應(yīng)慎重。只有當(dāng)心率減慢時(shí)或較長間歇后(竇性停搏、二度竇房阻滯、早搏后代償?shù)?出現(xiàn)P-R間期延長達(dá)0.04～0.06 s，可考慮為4相性一度房室阻滯[2]。

3.1.6 雙束支同步傳導(dǎo)延緩 雙束支阻滯是指左、右束支同時(shí)發(fā)生阻滯，其阻滯程度可為相同或不相同的一度、二度或三度阻滯。當(dāng)雙束支均為一度阻滯，且又出現(xiàn)同步延緩時(shí)，QRS波時(shí)限不增寬，僅出現(xiàn)一度房室阻滯。這種心電圖改變亦可見于房內(nèi)、房室結(jié)或希氏束的一度阻滯，從體表心電圖上很難找到鑒別證據(jù)。若出現(xiàn)交替性束支阻滯伴P-R間期延長是雙束支阻滯的有利證據(jù)，但確切診斷應(yīng)行電生理檢查[1]。

3.2 P-R間期延長伴寬QRS波群

3.2.1 P-R間期延長合并一側(cè)束支阻滯圖形，可見于3種情況[12]①左、右束支均為一度傳導(dǎo)阻滯，但兩者的傳導(dǎo)速度不等，兩者相差＞0.04～0.06 s，傳導(dǎo)相對快的一側(cè)表現(xiàn)為P-R間期的延長，慢的一側(cè)則表現(xiàn)為束支阻滯圖形。②一側(cè)束支為一度阻滯，另一側(cè)束支為三度阻滯。③一度房室阻滯合并一側(cè)束支三度阻滯。若為希氏束上阻滯伴一側(cè)束支阻滯，P-R間期可能明顯延長(＞0.40 s)，注射阿托品后P-R間期可能縮短。左束支阻滯伴P-R間期延長阻滯部位90%位于希氏束下，而右束支阻滯伴P-R間期延長則50%位于希氏束下[8]。

3.2.2 起搏心律伴P-R間期延長[1]三度房室阻滯或雙結(jié)病變實(shí)施雙腔起搏的患者，當(dāng)AV(P-R)間期程控至200 ms以上時(shí)，心電圖上可出現(xiàn)P-R間期延長的心電現(xiàn)象。

4 P-R間期過度延長綜合征

當(dāng)P-R間期≥0.35 s時(shí)常診斷為P-R間期過度延長。當(dāng)過度延長的P-R間期損害了心功能、引起左室增大、LVEF值下降以及相應(yīng)的臨床癥狀時(shí)，則診斷為P-R間期過度延長綜合征[13]。P-R間期過度延長綜合征是近年來提出的一個(gè)新病癥[13-15]，P-R間期過度延長時(shí)，改變了心臟房室激動(dòng)的正常次序與規(guī)律，引起明顯的房室活動(dòng)同步不良，導(dǎo)致心臟異常的舒張期及左心室充盈期顯著縮短，產(chǎn)生嚴(yán)重的二尖瓣舒張期及收縮期反流，使心功能受到嚴(yán)重?fù)p害，進(jìn)而引起心功能下降或心力衰竭的各種臨床表現(xiàn)。P-R間期過度延長綜合征的診斷條件為[3]：①心電圖P-R間期過度延長(常＞0.35 s)。②心功能不全的臨床表現(xiàn)及二尖瓣反流的體征。③超聲心動(dòng)圖E峰與A峰間期明顯縮短甚或融合。④沒有心功能不全的其他原因存在。

5 臨床預(yù)后

①發(fā)生于健康人的一度房室阻滯常呈體位性、暫時(shí)性，或與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，少數(shù)可持續(xù)存在而無任何癥狀，一般不必特殊處理。②各類早搏引起的P-R間期延長，常是一種生理性干擾現(xiàn)象，本身并無臨床意義，但要注意與真正的一度房室阻滯鑒別。③急性一度房室阻滯者常是由于心臟的病變或藥物毒性所致，多屬暫時(shí)性，及時(shí)針對病因治療，盡快控制病情發(fā)展，否則易發(fā)展為二或高度房室阻滯。④慢性一度房室阻滯常見于先天性心臟病、冠心病、特發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變等，通常為持久性。其臨床預(yù)后主要取決于阻滯發(fā)生的部位，一般房內(nèi)和房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)延遲患者的臨床預(yù)后良好，且較為穩(wěn)定，很少進(jìn)展為高度房室阻滯。應(yīng)注意加強(qiáng)隨訪，以及避免使用加重傳導(dǎo)延遲的藥物。但是房內(nèi)傳導(dǎo)延遲常伴發(fā)多種房性心律失常，尤其是心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)，也可引起折返性房性心動(dòng)過速等。而發(fā)生在希氏束及束支部位的傳導(dǎo)延遲常能較快地進(jìn)展為高度或完全性房室阻滯[16]。⑤P-R間期過度延長綜合征，屬于電-機(jī)械耦聯(lián)紊亂性疾病，心室的異常舒張相及有效充盈期的顯著縮短是P-R間期過度延長綜合征患者發(fā)生心功能不全的最重要機(jī)制[11]。及時(shí)消除導(dǎo)致P-R間期過度延長的病因可明顯改善或根治心功能不良，若為房室結(jié)慢徑路傳導(dǎo)，可行射頻消融術(shù)阻斷之，若為一度房室阻滯阻滯所致，則需植入雙腔心臟起搏器并設(shè)置合適的A-V間期[2，12，17]。

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Objective To study the new clinical application of P-R interval prolongation of electrocardiogram so as to provide reference for increasing differential diagnosis of P-R interval prolongation among flight personnel.Methods Electrocardiogram data of the flight personnel and pertinent literature reports in recent years were combined to summarize new clinical application of P-R interval prolongation.Results ①P-R interval prolongation with narrow QRS wave group：most common with I atrial-ventricular block，and occasionally with atrioventricular node slow pathway conduction，high vagal tone，interfering P-R interval prolongation，and double bundle branch synchronized conduction delay.②P-R interval prolongation with wide QRS wave group：commonly seen in double bundle branch out-of-sync block，and I atrial-ventricular block combined with one-side bundle branch III atrial-ventricular block.③Remarkable P-R interval prolongation(＞0.35 s)might be related to P-R interval excessive prolongation syndrome.Conclusion Besides I atrial-ventricular block，P-R interval prolongation can reveal various electrocardio phenomena，which has significant clinical application values.

Electrocardiogram；P-R interval；Atrial-ventricular block；Clinical application；Flight personnel

1005-619X(2014)12-1058-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.12.002

2014-06-17)