李火平 徐成勝 王秀君 王昌權(quán) 王志芳

綜 述

急性大面積肺血栓栓塞診斷及治療進(jìn)展

李火平 徐成勝 王秀君 王昌權(quán) 王志芳

作者單位：438000 湖北省，黃岡市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

肺栓塞； 診斷； 治療

肺血栓栓塞是指血栓從靜脈或右側(cè)心腔流入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。我國(guó)目前缺乏肺栓塞準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高和重視，該病的患病率和疾病構(gòu)成比有顯著增加的趨勢(shì)，肺栓塞已成為一種公認(rèn)的常見心血管疾病[1]。近年來(lái)，急性大面積肺血栓栓塞在診斷和治療方面都取得了較大進(jìn)展，本文對(duì)該病的診治進(jìn)展作一個(gè)總的論述。

1 急性大面積肺血栓栓塞診斷進(jìn)展

1.1 D-二聚體、腦鈉肽及肌鈣蛋白檢測(cè) D-二聚體是纖維蛋白聚合體降解產(chǎn)物的良好標(biāo)記物，以血漿D-二聚體大于500 μg/L作為診斷的陽(yáng)性值，其判斷肺栓塞的敏感性為90%以上，但其特異性為40%。D-二聚體陰性作為肺栓塞的排除診斷有較大價(jià)值[2]。腦鈉肽及肌鈣蛋白升高，提示患者預(yù)后較差[3]。

1.2 超聲檢查 超聲檢查在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。當(dāng)大面積肺血栓栓塞并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病時(shí)，心臟超聲出現(xiàn)相應(yīng)的超聲征象可提示該病診斷[4]。近期有支氣管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)肺血栓栓塞的報(bào)道[5]。

1.3 深靜脈檢查 肺血栓栓塞的栓子絕大多數(shù)來(lái)自下肢深靜脈，因此發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成雖不能直接診斷肺栓塞，但可高度提示此診斷[6]。下肢靜脈血栓的常規(guī)彩超檢查約半數(shù)正常，因此對(duì)高度可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像檢查，即通過(guò)探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成。該法診斷血栓的敏感性為90%，特異性為95%[7]。

1.4 CT肺動(dòng)脈造影 CT肺動(dòng)脈造影是診斷肺動(dòng)脈栓塞的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)。近年發(fā)展起來(lái)的電子束CT掃描速度快，沒有移動(dòng)偽影，圖像清晰，更有利于三維重建。CT肺動(dòng)脈造影對(duì)中央型肺栓塞的敏感性、特異性均為100%，對(duì)累及肺段者，敏感性為98%，特異性為97%[8]。

1.5 磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA） 目前采用閉氣超高速掃描序列，在單次屏氣下完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及肺動(dòng)脈栓塞所致的低灌注區(qū)，是有前途的無(wú)創(chuàng)檢查方法。該法適用于碘造影劑過(guò)敏者。該檢查的敏感性為78%，特異性為99%[9]。

1.6 肺通氣/灌注顯象 肺通氣/灌注肺通氣斷層顯像可明顯提高肺段、肺亞段栓塞病變的檢出率，因此日益受到重視。該檢查適用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏的患者，并且不用擔(dān)心CT肺動(dòng)脈造影對(duì)患者造成的輻射問(wèn)題[10]。該檢查的敏感性為90%，特異性為82%[11,12]。

1.7 肺血管造影 其是肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肺栓塞診斷的敏感性及特異性均為100%。但這是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查，對(duì)老年人特別是重癥患者有一定的危險(xiǎn)性，一般不提倡該項(xiàng)檢查，對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用[12]。

2 急性大面積肺血栓栓塞治療進(jìn)展

近年來(lái)，大面積肺血栓栓塞在藥物、介入和外科手術(shù)治療方面都取得了較大進(jìn)展，下面將逐一進(jìn)行論述。

2.1 溶栓治療 1978年和2010年美國(guó)FDA先后批準(zhǔn)尿激酶和阿替普酶用于肺栓塞的治療。肺栓塞溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓，疏通血管，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)[13]。

2.1.1 經(jīng)靜脈溶栓治療 現(xiàn)有大量研究證實(shí)，尿激酶和阿替普酶經(jīng)靜脈肺栓塞溶栓治療安全、有效，因此，該溶栓療法應(yīng)積極推廣、普及[14]。目前新的溶栓藥物替奈普酶已進(jìn)入臨床試驗(yàn)，且取得了不錯(cuò)的效果[15]。

2.1.2 經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓 經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓是將溶栓藥物通過(guò)導(dǎo)管直接送入血栓處加速血栓溶解。研究證實(shí)，導(dǎo)管嵌入血栓后溶栓效果明顯優(yōu)于在血栓近端溶栓[16]。但將導(dǎo)管嵌入血栓內(nèi)給予溶栓藥物的有效性及安全性需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)，因此美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)肺栓塞指南不推薦單純經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部溶栓。

2.1.3 超聲加速溶栓 血管內(nèi)超聲聯(lián)合藥物溶栓治療肺栓塞是近3年的研究熱點(diǎn)。血管內(nèi)裝置采用了小型超聲發(fā)射波，可使纖維蛋白變薄和松動(dòng)，從而暴露纖維蛋白溶酶原結(jié)合位點(diǎn)[17]，有利于溶栓劑深入到血栓內(nèi)部，因此可明顯提高溶栓成功率，是一種很有前途的方法[18]。

2.2 抗凝治療 已有多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)抗凝在肺栓塞治療中是有效和重要的[19]。常用的抗凝藥物有肝素、低分子肝素和華法林。近年來(lái)，在新型抗凝藥物方面也取得了較多突破，如磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班，前期研究取得了良好的效果[20]。

2.3 經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈吸栓術(shù) 可利用Greenfield去栓導(dǎo)管或PTCA導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸血栓，并且已經(jīng)取得了良好的效果，血流動(dòng)力學(xué)可明顯改善[21]。Tajima和我國(guó)學(xué)者高航等分別報(bào)道了利用PTCA導(dǎo)管人工抽吸血栓成功治療急性大面積肺栓塞患者，都取得了較好的效果，無(wú)任何嚴(yán)重并發(fā)癥[22]。

2.4 經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈碎栓術(shù) 應(yīng)用肺動(dòng)脈造影導(dǎo)管將中心肺動(dòng)脈內(nèi)血栓栓子搗碎可迅速改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但該法可導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺小動(dòng)脈栓塞，因此其遠(yuǎn)期效果不理想[23]。早期Fava等報(bào)道了該法的療效，但近期常同時(shí)采用導(dǎo)管碎栓與溶栓，使并發(fā)癥明顯減少[24]。

2.5 機(jī)械性消栓裝置 先進(jìn)的機(jī)械消栓近期已用于臨床，其目的是快速軟化并去除血栓。機(jī)械消栓裝置可分為旋轉(zhuǎn)再循環(huán)裝置和高壓水流再循環(huán)裝置等。體內(nèi)及體外研究均證實(shí)這些技術(shù)的可行性[25]，但其效果需要大樣本的臨床試驗(yàn)證實(shí)。

2.6 經(jīng)皮肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù) 若大面積肺栓塞患者對(duì)溶栓或?qū)Ч芟ㄖ委煙o(wú)反應(yīng)，傳統(tǒng)血管內(nèi)治療方案失敗，可考慮球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)和肺動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)。支架置入可有效緩解肺動(dòng)脈阻塞所致低氧血癥和低血壓，但其遠(yuǎn)期影響還需大樣本病例的隨訪結(jié)果證實(shí)[26]。

2.7 右室輔助裝置 右室輔助是指將右心的血流引入泵體，泵體驅(qū)動(dòng)血流流入肺動(dòng)脈，從而完全或部分替代右心功能，達(dá)到輔助循環(huán)支持的一種措施。大面積肺血栓栓塞常導(dǎo)致右心功能不全[27]，此時(shí)右室輔助裝置可發(fā)揮積極作用。但目前處于起步階段，僅以個(gè)案報(bào)道為主[28]。

2.8 外科取栓術(shù) 對(duì)于伴有休克的大塊肺栓塞，如果不宜行溶栓治療或介入治療時(shí)，可以考慮肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)[29]。但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，且術(shù)后常合并嚴(yán)重心肺功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療困難，遠(yuǎn)期預(yù)后也較差[30]。

2.9 安裝下腔靜脈濾器 下腔靜脈濾器主要用于已證實(shí)栓子來(lái)源于下肢或盆腔者，用以防止肺栓塞的復(fù)發(fā)[31]。置入永久型濾器后能減少肺栓塞的發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。最近有用可回收濾器預(yù)防溶栓過(guò)程栓子脫落導(dǎo)致的肺栓塞再發(fā)，效果較好，并發(fā)癥也較少。臨床研究表明可回收濾器能有效預(yù)防肺栓塞再發(fā)[32]。

近些年來(lái)，隨著各種新技術(shù)的廣泛使用，我們對(duì)大面積肺血栓栓塞認(rèn)識(shí)更加透徹，各種新的治療措施也取得了良好的臨床效果。但仍有很多的診斷和治療措施需要去繼續(xù)完善。

[1］ Fanikos J， Rao A， Seger AC， et al.Hospital costs of acute pulmonary embolism.Am J Med，2013，126：127-132.

[2］ Walter T， Apfaltrer P， Weilbacher F， et al.Predictive value of high-sensitivity troponin I and D-dimer assays for adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism.Exp Ther Med，2013，5：586-590.

［3］ Jiménez D， Aujesky D，Moores L，et al.Combinations of prognostic tools for identification of high-risk normotensive patients with acute symptomatic pulmonary embolism.Thorax，2011，66：75-81.

［4］宋鈞，袁靜，楊文鵬，等.肺栓塞的超聲心動(dòng)圖診斷.中國(guó)心血管病研究，2007，5：454-455.

[5］ Sachdeva A， Lee HJ， Malhotra R， et al.Endobronchial ultrasound diagnosis of pulmonary embolism.J Bronchology Interv Pulmonol，2013，20：33-34.

［6］Buller HR，Prins MH，Lensin AW，et al.Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism.N Engl J Med，2012，366：1287-1297.

[7］ Jaff MR， McMurtry MS， Archer SL， et al.Management of massive and submassive pulmonary embolism，iliofemoral deep vein thrombosis， and chronic thromboembolic pulmonary hypertension：a scientific statement from the American Heart Association.Circulation，2011，123：1788-1830.

［8］ Vedovati MC，Becattini C，Agnelli G，et al.Multidetector CT scan for acute pulmonary embolism：Embolic burden and clinical outcome.Chest，2012，142：1417-1424.

[9］ Frechen D， Krüger S， Paetsch I， et al.Pulmonary perfusion imaging：new insights into functional consequences of pulmonary embolism using a multicomponent cardiovascular magnetic resonance imaging protocol.J Am Coll Cardiol，2012，60：2335-2337.

［10］ Le Duc-Pennec A，Le Roux PY，Cornily JC，et al.Diagnostic accuracy ofsingle-photon emission tomographyventilation/perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism.Chest，2012，141：381-387.

［11］ Onyedika C， Glaser JE， Freeman LM.Pulmonary embolism：role of ventilation-perfusion scintigraphy.Semin Nucl Med，2013，43：82-87.

［12］ Henzler T，Schoenberg SO，Schoepf UJ，et al.Diagnosing acute pulmonary embolism：systematic review of evidence base and cost-effectiveness of imaging tests.J Thorac Imaging，2012，27：304-314.

［13］ Piazza G， Goldhaber SZ.Chronic thromboembolic pulmonary hypertension.N Engl J Med，2011，364：351-360.

［14］ Piazza G， Goldhaber SZ.Fibrinolysis for acute pulmonary embolism.Vasc Med，2010，15：419-428.

［15］ Becattini C，Agnelli G，Salvi A，et al.Bolus tenecteplase for right ventricle dysfunction in hemodynamically stable patients with pulmonary embolism.Thromb Res，2010，125：e82-86.

［16］Gokalp O，Kestelli M，Besir Y，et al.Thrombolytic treatment of pulmonary embolism via catheter.Ann Vasc Surg，2012，26：446.

[17］ Engelhardt TC， Taylor AJ， Simprini LA， et al.Catheterdirected ultrasound-accelerated thrombolysis for the treatment of acute pulmonary embolism.Thromb Res，2011，128：149-154.

［18］ Kennedy RJ，Kenney HH，Dunfee BL.Thrombus resolution and hemodynamic recovery using ultrasound-accelerated thrombolysis in acute pulmonary embolism.J Vasc Interv Radiol，2013，24：841-848.

［19］Esponda O，Tafur A.Management of pulmonary embolism：state of the art treatment and emerging research.Curr Treat Options Cardiovasc Med，2013，15：137-152.

［20］ Bauersachs R， Berkowitz SD， Brenner B， etal.Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism.N Engl J Med，2010，363：2499-2510.

[21］ Nassiri N.Catheter-directed approaches to pulmonary embolism.Ann Vasc Surg，2013，27：389.

［22］ Lin PH， Chen PH， Bechara CF， etal.Endovascular interventions for acute pulmonary embolism.Perspect Vasc Surg Endovasc Ther，2010，22：171-182.

［23］ Nassiri N，Jain A，McPhee D，et al.Massive and submassive pulmonary embolism：experience with an algorithm for catheterdirected mechanical thrombectomy.Ann Vasc Surg，2012，26：18-24.

［24］ Gao H，Huang GY，Ma LL，et al.Combined catheter thrombus fragmentation and fibrinolysis for acute pulmonary embolism.Intern Med J， 2011，41：687-691.

［25］ Todoran TM， Sobieszczyk PS， Levy MS， et al.Percutaneous extraction of right atrial mass using the Angiovac aspiration system.J Vasc Interv Radiol，2011，22：1345-1347.

［26］ Engelberger RP，Kucher N.Catheter-based reperfusion treatment of pulmonary embolism.Circulation，2011，124：2139-2144.

［27］ Castillo C， Tapson VF.Right ventricular responses to massive and submassive pulmonary embolism.Cardiol Clin，2012，30：233-241.

[28］ Geller BJ， Morrow DA， Sobieszczyk P.Percutaneous right ventricular assist device for massive pulmonary embolism.Circ Cardiovasc Interv，2012，5：e74-75.

［29］ Kilic A， Shah AS， Conte JV， et al.Nationwide outcomes of surgical embolectomy for acute pulmonary embolism.J Thorac Cardiovasc Surg， 2013，145：373-377.

［30］ Tapson VF.Interventional therapies for venous thromboembolism：vena caval interruption， surgical embolectomy， and catheterdirected interventions.Clin Chest Med，2010，31：771-781.

［31］葉志東，劉鵬，王非，等.下腔靜脈濾器置入術(shù)預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞61例臨床分析.中國(guó)心血管病研究，2005，3：820-821.

［32］ Kearon C，Akl EA，Comerota AJ，et al.Antithrombotic therapy for VTE disease:antithrombotictherapy and prevention of thrombosis， 9th ed： American College of Chest Physicians evidence-based clinicalpracticeguidelines.Chest，2012，141：e419S-e494S.

The progress in diagnosis and treatment of acute massive pulmonary thromboembolism

Pulmonary thromboembolism； Diagnosis； Treatment

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．05．019

R543.2

A

1672-5301（2014）05-0462－03

2013-12-25）