謝海雁，劉曉紅，鐘 華，沈 悌

（北京協(xié)和醫(yī)院：1保健醫(yī)療部，2老年醫(yī)學(xué)組，3血液內(nèi)科，北京 100730）

1 臨床資料

患者，女，87歲，因“便血2d”于2008年1月入院?；颊?d來無誘因間斷排鮮血便約2000ml，血紅蛋白下降至65g/L，無腹痛，體溫37.8℃?；颊哂卸喾N慢病，包括：高血壓、慢性腎功能不全（肌酐清除率 58ml/min）、2型糖尿病、高脂血癥、腔隙性腦梗死、動(dòng)脈粥樣硬化、肥胖、骨質(zhì)疏松伴腰椎壓縮性骨折。同時(shí)服用10種藥品：福辛普利（fosinopril）、美托洛爾（倍他樂克，metoprolol）、維拉帕米（verapamil）緩釋片、阿卡波糖（acarbose）、格列喹酮（gliquidone）、普伐他汀（pravastatin）、氯吡格雷（clopidogrel）、左甲狀腺素（levothyroxine）、阿侖膦酸鈉（alendronate sodium）、骨化三醇（calcitriol）。

查體：血壓140/80mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率85次/min，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）32kg/m2，雙下肺少許濕啰音，雙下肢輕度可凹性水腫，完全臥床。入院后停用氯吡格雷，血小板以及出凝血功能、腫瘤標(biāo)志物檢測未見異常?；颊呷朐涸\斷：下消化道出血原因待查。予禁食水、抑酸以及輸血等治療。經(jīng)多次多科會(huì)診后，成功地進(jìn)行了全麻下1次胃鏡（發(fā)現(xiàn)十二指腸憩室，無活動(dòng)出血灶），2次結(jié)腸鏡（多發(fā)息肉，電切10余枚以及結(jié)腸多發(fā)憩室；結(jié)腸有鮮血，但非息肉出血）。結(jié)腸息肉電切術(shù)后4d再次便血。99mTc紅細(xì)胞標(biāo)記的核素顯像結(jié)果陰性。住院期間因臥床出現(xiàn)肺部感染。入院17d后患者好轉(zhuǎn)出院，出院帶藥共計(jì)17種，新增藥品為：單硝酸異山梨酯（isosorbide mononitrate）緩釋片、苯溴馬隆（benzbromarone）、復(fù)方α酮酸片（α-keto acid compound tablets）、碳酸氫鈉（sodium bicarbonate）、氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）、雷貝拉唑（rabeprazole）、甲鈷胺（mecobalamine）片、米諾環(huán)素（minocycline）、阿莫西林（amoxicillin）/克拉維酸（clavulanic acid）。

出院后2個(gè)月行第3次結(jié)腸鏡檢查，共切除6個(gè)增生性息肉。出院后4個(gè)月恢復(fù)氯吡格雷75mg/d。出院后10個(gè)月因便鮮血而再次入院。第4次行胃鏡和腸鏡檢查，未見明確出血灶。入院后在右足輸液，4d后右下肢明顯腫脹，超聲提示：右側(cè)股淺靜脈遠(yuǎn)端及腘靜脈血栓。多科會(huì)診后，置入下腔靜脈永久濾器，并給予低分子肝素治療。

出院后第3年，因發(fā)作性意識(shí)障礙、跌倒第3次入院，診斷為低血糖發(fā)作。

出院后第4年，因長期臥床，雙下肢腫脹加重，肺灌注/通氣顯像未見異常，繼續(xù)低分子肝素治療，后因痔瘡出血減量。

出院后第5年電話詢問，患者室內(nèi)活動(dòng)，雙膝以下明顯腫脹，BMI 31.5kg/m2。血紅蛋白110g/L，因行動(dòng)不便未至門診隨診，家屬取藥；經(jīng)常因不能及時(shí)取藥而被迫停藥?；颊咴V醫(yī)院給她留下了可怕的記憶。

2 討 論

總體而言，在傳統(tǒng)的專科模式下這例老年患者的診治是成功的，基本明確了病因可能為結(jié)腸憩室出血，挽救了生命。但是，從患者的角度來說，3次住院給她留下了痛苦的回憶，而醫(yī)院獲得性問題——下肢靜脈血栓使她的生活質(zhì)量和活動(dòng)能力下降，導(dǎo)致抑郁。2008年，現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)理念還沒有得到普及，如今用老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）、全人管理和連續(xù)醫(yī)療的理念重新審視這一病例的時(shí)候，或許可以得到不同的臨床結(jié)局。假定我們在2013年收治這例患者，流程模擬如下。

2.1 首先對患者進(jìn)行入院后的CGA評估

2.1.1 日常生活能力（activities of daily living，ADL）和日常工具使用能力（instrumental activities of daily living，IADL）該患者入院后完全臥床，生活不能自理，處于ADL和IADL高度依賴的狀態(tài)。

2.1.2 治療目標(biāo)和預(yù)后 計(jì)算患者1年內(nèi)的死亡率約為19%[1]，預(yù)期壽命超過6個(gè)月，應(yīng)積極治療出血、管理慢病、維持功能狀態(tài)、減少住院并發(fā)癥。

2.1.3 評價(jià)藥物的使用以及減藥 入院時(shí)同時(shí)服用10種藥，判定為多重用藥，有減藥和調(diào)整用藥的必要性。

2.1.4 生前預(yù)囑以及指定代理人 該患者無生前預(yù)囑以及代理人。

2.1.5 譫妄、癡呆、抑郁 無認(rèn)知功能障礙，有抑郁表現(xiàn)。

2.1.6 活動(dòng)，避免臥床 該患者入院前活動(dòng)能力良好，因急性出血、虛弱而臥床，可能會(huì)出現(xiàn)制動(dòng)相關(guān)并發(fā)癥，包括深靜脈血栓（deep-venous thrombosis，DVT）、肺炎等；出血停止后可以逐步恢復(fù)活動(dòng)能力。

2.1.7 疼痛評估 無。

2.1.8 壓瘡評估 目前無壓瘡，但如果長期臥床有形成壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.9 醫(yī)源性管路（胃管、尿管、靜脈輸液）、制動(dòng) 因禁食水而需要短期靜脈輸液；無放置胃管及尿管的需求。

2.1.10 轉(zhuǎn)診醫(yī)療（出院的可能性及去處）家庭支持良好，有保姆照顧，可以出院后回家；有多種慢病，需要有相對固定的老年科醫(yī)師長期隨訪。

2.1.11 老年綜合征評估（1）跌倒：因肥胖、骨質(zhì)疏松伴腰椎壓縮性骨折、服用降壓藥物等使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增高，將會(huì)發(fā)生在能夠下床活動(dòng)后。（2）營養(yǎng)與血糖：進(jìn)食差且服用降糖藥物，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和低血糖風(fēng)險(xiǎn)。（3）尿和（或）便失禁：無。

2.2 組織有老年科醫(yī)師、康復(fù)理療師、營養(yǎng)師、藥師等參與的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)依據(jù)評估結(jié)果制定個(gè)性化的診治方案和出院計(jì)劃以完成高效的轉(zhuǎn)診

2.2.1 患者在有多種慢病控制相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了急性下消化道大出血事件，本次住院的目標(biāo)應(yīng)以止血、保持功能狀態(tài)、減少住院并發(fā)癥為主。需要以老年科醫(yī)師為核心，尋求相關(guān)專科協(xié)助，如果某項(xiàng)檢查不能改善患者的預(yù)后則可以不進(jìn)行。自住院之日起就制定出院計(jì)劃。危重癥患者入院時(shí)就要簽署搶救同意書，并與患方商議后書面指定本次入院的醫(yī)療代理人，避免多頭溝通；選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行患者以及家屬的死亡教育。

2.2.2 針對臥床并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理指導(dǎo) 包括加強(qiáng)床上主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，包括翻身、活動(dòng)下肢等。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，選擇合適床墊，預(yù)防壓瘡?；颊唠m然有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)有抗凝和抗血小板禁忌，可以使用抗栓襪以及抗栓機(jī)械裝置。避免下肢輸液，如果需要連續(xù)輸液，應(yīng)考慮置入經(jīng)外周留置的中心靜脈導(dǎo)管，給予靜脈管理；警惕墜積性肺炎，監(jiān)測體溫，加強(qiáng)排痰和呼吸鍛煉。對有無疼痛和尿便失禁情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估。

2.2.3 安慰、親人陪伴，心理醫(yī)師會(huì)診，避免約束及使用鎮(zhèn)靜藥物。

2.2.4 列出用藥清單，寫出每種藥使用的適應(yīng)證，停用無使用指征或重復(fù)使用的藥品，尤其注意在靜脈營養(yǎng)過程中血糖的監(jiān)測，積極預(yù)防低血糖發(fā)作，調(diào)整降糖藥物。適當(dāng)放寬血糖控制的水平，糖化血紅蛋白在8.0%～9.0%以下即可（參見“老年患者的五個(gè)明智選擇”，http://www.americangeriatrics.org），出血停止后可嘗試經(jīng)口人工營養(yǎng)素補(bǔ)充。

2.2.5 患者有出院回到社區(qū)居住的可能性，但病情復(fù)雜，藥物種類多，需要詳細(xì)列出隨訪要求并與社區(qū)醫(yī)師溝通，隨訪有無再出血、評估臟器以及功能狀態(tài)和用藥依從性等?；颊呋謴?fù)活動(dòng)能力后將存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，需要積極進(jìn)行減重和功能鍛煉方面的宣教，并加強(qiáng)骨質(zhì)疏松的治療。

2.3 老年患者的治療要以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，但更要具體分析個(gè)案的情況，不能盲從

2.3.1 患者是否要用抗血小板藥進(jìn)行心腦血管事件的預(yù)防？ 根據(jù)2011年指南[2]，有心腦血管疾病史的糖尿病患者用小劑量阿司匹林二級(jí)預(yù)防。該患者有腔隙性腦梗死、動(dòng)脈粥樣硬化、高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，有使用抗血小板藥二級(jí)預(yù)防的適應(yīng)證。但是75歲以上出血的危險(xiǎn)因素增加。按照2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南采用新的出血風(fēng)險(xiǎn)評分（hypertension, abnormal renal/liver function，stroke，bleeding history or predisposition, labile international normalized ratio，elderly＞65 years，drugs/alcohol concomitantly，HAS-BLED評分[3]）對抗血小板或抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估（≥3分為出血高危），這例患者的評分≥4分，為出血高風(fēng)險(xiǎn)。為了減少阿司匹林引起的上消化道出血，有研究建議同時(shí)應(yīng)用質(zhì)子泵阻斷劑[4]，但是如何預(yù)防下消化道出血尚無定論[5]。氯吡格雷有延遲潰瘍愈合的風(fēng)險(xiǎn)，這例患者在消化道出血后多久可以用是值得商榷的。而之后5年的隨訪結(jié)果顯示當(dāng)恢復(fù)使用氯吡格雷后再次引發(fā)出血，停用抗血小板藥物4年，患者也并未出現(xiàn)急性心腦血管事件。專病指南一旦相互矛盾，與患者充分溝通和對副反應(yīng)進(jìn)行充分宣教尤其重要。

2.3.2 怎樣對老年人下消化道大出血做病因診斷呢？ 美國2007年一項(xiàng)前瞻性對照研究[6]顯示在使用抗血小板藥物和（或）抗凝藥物的88例老年人中（平均年齡71歲），下消化道大出血內(nèi)鏡確診的病因排序?yàn)椋航Y(jié)腸憩室（64.8%），息肉（30.7%）、血管畸形（6.8%），痔瘡（27.3%），結(jié)腸癌（10.2%），結(jié)腸潰瘍或糜爛（9.1%）；其中多種原因混雜占44.3%。這例患者出血時(shí)有體溫升高，結(jié)腸憩室出血的可能性很大。但問題在于我們是否過度診療了？比如，第三次腸鏡目的是切除小息肉，考慮到87歲的共病老人的預(yù)期壽命，切除息肉已經(jīng)不會(huì)獲益了；因?yàn)樵俅纬鲅龅?次腸鏡，患者腎功能不全，下肢高度腫脹，如果需要采用內(nèi)科藥物治療以外的措施，患者能夠承受嗎？患者自己如何考慮的呢？如果患者難以承受或在充分告知后愿意采取保守治療，則要慎行有創(chuàng)性檢查。過度地醫(yī)療只能增加醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)、給患者帶來痛苦[7]。

2.3.3 怎樣評估住院患者的血栓栓塞性事件風(fēng)險(xiǎn)和防治？ 血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)及血流緩慢是發(fā)生血栓栓塞性事件的重要病理生理機(jī)制（Virchow 三角學(xué)說），臥床鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)不良、炎癥、靜脈導(dǎo)管的使用以及各種介入性操作、腫瘤、以往靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）事件等均會(huì)增加血栓形成的危險(xiǎn)，需要加強(qiáng)靜脈護(hù)理管理，每日記錄穿刺部位有無血管炎征象以及測量四肢周徑等。預(yù)估需要長期輸液者應(yīng)盡早放置中心靜脈導(dǎo)管。Genava VTE預(yù)防評分可用于評價(jià)住院老年患者[8]。該患者有明確的抗凝禁忌證，根據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）2012年指南[9]，應(yīng)以機(jī)械性預(yù)防措施為主，及早運(yùn)動(dòng)、腳穿彈力襪或使用空氣壓縮泵等抗栓裝置等。在確診DVT后，肺栓塞和再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，治療上選用永久濾器是符合ACCP指南的。但要注意的是，濾器的置入與VTE復(fù)發(fā)率的高低無相關(guān)性。此時(shí)，抗凝的目的和作用仍然是阻止血栓蔓延并防止肺栓塞發(fā)生；一旦患者抗凝禁忌解除，需立即加上抗凝治療。該患者因?yàn)槿狈Τ鲈汉蟮碾S訪和教育，沒有足夠重視進(jìn)行血栓后綜合征的防治，導(dǎo)致了功能明顯下降和抑郁。

總之，如果能夠在入院后進(jìn)行充分的老年評估，再參考循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論，該患者可能會(huì)避免血栓事件、手術(shù)或藥物誘發(fā)的出血等醫(yī)院獲得性損傷。國外共病管理的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，以老年科醫(yī)師為核心的多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)工作模式能夠縮短衰弱老年患者的住院時(shí)間、避免或減少新發(fā)問題，改善預(yù)后，提高其生活質(zhì)量[10]。

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