塔拉+張晶松+孫梅芳+靳祖群

【摘要】 目的：觀察欣母沛在治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血中的效果。方法：選取自然分娩及剖宮產(chǎn)術(shù)后因?qū)m縮乏力在胎兒娩出至產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量>1000 mL的患者59例，在用常規(guī)方法治療效果不佳后，采用欣母沛深部肌肉注射或?qū)m體肌注，可15～30 min后重復(fù)使用。結(jié)果：59例患者中顯效50例，有效5例，有效率達(dá)93.22%，4例無(wú)效，其中2例行B-lynch縫合，1例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，1例行無(wú)菌紗布宮腔填塞，24 h后取出。結(jié)論：欣母沛治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血效果顯著，應(yīng)用本藥物治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血是安全、高效、迅速、方便的。

【關(guān)鍵詞】 欣母沛（卡前列素氨丁三醇）； 產(chǎn)后出血； 子宮收縮乏力

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.068

目前胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過(guò)500 mL者稱(chēng)為產(chǎn)后出血，80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在產(chǎn)婦死亡原因中占第一位。產(chǎn)后出血的原因有子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷級(jí)凝血功能障礙。子宮收縮是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)原因，占的70%～80%[1]。有效預(yù)防產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡率的關(guān)鍵。治療產(chǎn)后出血的方法有按摩子宮，應(yīng)用縮宮藥物，必要時(shí)填塞宮腔、B-lyench縫合、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、甚至子宮切除等[2]。本院在臨床工作中，使用欣母沛治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血，取得了較滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧省丹東市婦女兒童醫(yī)院2009年3月-2012年11月在產(chǎn)科住院的59例宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者為研究對(duì)象，所有患者均為早期產(chǎn)后出血。其中剖宮產(chǎn)38例，正常產(chǎn)21例，初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦24例，平均28.4歲。59例患者中有妊娠并發(fā)癥及合并癥者共30例，其中妊娠期高血壓疾病3例，雙胎6例，3胎1例，巨大兒10例，前置胎盤(pán)6例，有前次剖宮產(chǎn)史者3例，糖尿病1例。

1.2 治療方法 根據(jù)第7版婦產(chǎn)科學(xué)胎兒娩出至產(chǎn)后2 h內(nèi)產(chǎn)后出血>500 mL定義為產(chǎn)后出血[2]。應(yīng)用稱(chēng)重法計(jì)算出血量，按1.05 g相當(dāng)于1mL血液的標(biāo)準(zhǔn)推算出墊子上的血液量。首先排除軟產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)因素導(dǎo)致的出血及凝血功能障礙，確診為宮縮乏力性出血者，胎兒娩出至產(chǎn)后2 h內(nèi)產(chǎn)后出血>1000 mL時(shí)，陰道分娩者常規(guī)行按摩子宮、靜點(diǎn)縮宮素20 U及宮頸注射縮宮素20 U，舌下含服卡孕栓0.5 mg后仍然效果不佳，持續(xù)出血者，應(yīng)用欣母沛深部臀部肌肉注射治療。剖宮產(chǎn)術(shù)中同樣按摩子宮，靜點(diǎn)及宮體注射縮宮素處理后，仍持續(xù)出血者，宮體注射欣母沛治療。根據(jù)效果15～30 min后重復(fù)使用，最大劑量不超過(guò)2 g[3]。欣母沛（Hemabate，卡前列素氨丁三醇250 ?g/mL）由美國(guó)法瑪西亞普強(qiáng)（中國(guó)）公司提供。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）注射欣母沛后15 min內(nèi)子宮明顯收縮，陰道出血明顯減少，為顯效；（2）重復(fù)注射30 min內(nèi)子宮收縮好，陰道出血減少，為有效；（3）多次重復(fù)使用厚子宮仍不收縮，持續(xù)出血，為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 59例產(chǎn)后出血患者中注射欣母沛后，50例15 min內(nèi)出血明顯減少，5例30 min內(nèi)出血明顯減少，有效率達(dá)93.22%。4例無(wú)效，均為剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，其中2例術(shù)中行B-lynch縫合后緩解，1例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)后出血明顯減少，1例行無(wú)菌紗布宮腔填塞，后關(guān)腹，24 h后取出紗布，無(wú)繼續(xù)出血。

2.2 用藥劑量及療效的關(guān)系 55例注射欣母沛有效患者中50例用1支（250 ?g），即顯效，5例注射2支（500 ?g）后，出血明顯減少，即有效。4例無(wú)效患者中2例用2支（500 ?g），2例用3支（750 ?g），重復(fù)使用時(shí)每次間隔15 min。

2.3 產(chǎn)后出血量 55例有效患者中出血1000～1500 mL者43例，1500～2000 mL者10例，出血量大于2000 mL者2例。其中6例患者繼續(xù)給予補(bǔ)充血容量，輸血對(duì)癥治療。

2.4 藥物副作用 59例患者中，有10例患者出現(xiàn)一種或一種以上不良反應(yīng)。主要表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、體溫上升、顏面潮紅、血壓上升等。不良反應(yīng)均為暫時(shí)性的，未給予特殊處理，治療結(jié)束后自動(dòng)恢復(fù)。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的定義 目前采用產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量超過(guò)500 mL為產(chǎn)后出血的定義。產(chǎn)后出血的治療關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的估計(jì)和測(cè)量產(chǎn)后出血的量。美國(guó)ALSO課程大綱中指出[4]：陰道分娩平均出血量在500 mL，而剖宮產(chǎn)則在1000 mL。Williams產(chǎn)科學(xué)（第21版）中產(chǎn)后出血量為546～650 mL。臨床上經(jīng)常用目測(cè)法來(lái)估計(jì)出血量，但誤差較大。Wetson[5]早提出：實(shí)際出血量二倍于估計(jì)量。使用計(jì)量法、稱(chēng)重法、面積法進(jìn)行產(chǎn)后出血的計(jì)算比較準(zhǔn)確可靠、客觀，但工作量大，要求也高，往往難以做到。有學(xué)者認(rèn)為陰道分娩與剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血應(yīng)分開(kāi)定義。究竟應(yīng)多少出血量作為陰道分娩及剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的定義，有待繼續(xù)探討。

3.2 出血病因 子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的病因有：（1）全身因素：過(guò)度疲勞、精神緊張、使用鎮(zhèn)靜過(guò)多或麻醉過(guò)深、合并肝臟病、心臟病及有宮縮乏力史等。（2）局部因素：子宮過(guò)度膨脹，如多胎妊娠、巨大兒、羊水過(guò)多。子宮肌纖維發(fā)育不良，如雙角子宮、子宮肌瘤、子宮體手術(shù)瘢痕。前置胎盤(pán)、子宮胎盤(pán)卒中，宮腔感染（如絨毛膜羊膜炎）等均能引起宮縮乏力性產(chǎn)后出血。

3.3 藥物治療 子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血主要處理原則時(shí)按摩子宮的同時(shí)應(yīng)用宮縮劑。（1）縮宮素是治療產(chǎn)后出血的一線藥物，價(jià)格低廉，適用于預(yù)防產(chǎn)后出血及在基層醫(yī)院應(yīng)用。但縮宮素半衰期短，且只能刺激子宮體上段收縮，當(dāng)催產(chǎn)素受體位點(diǎn)飽和后不發(fā)揮作用，加上縮宮素有加壓作用使冠狀血管平滑肌收縮，容易引起血壓增高及水中毒[6]，總用量不能大于40 U。（2）麥角新堿：對(duì)子宮體及子宮頸均有收縮作用，可與縮宮素同時(shí)應(yīng)用，提高縮宮藥效并且維持時(shí)間長(zhǎng)。但國(guó)內(nèi)經(jīng)常斷貨，不能常規(guī)應(yīng)用。（3）前列腺素類(lèi)制劑：前列腺素類(lèi)藥物能增加子宮平滑肌的張力，使子宮內(nèi)壓力升高，使子宮腔開(kāi)放的血竇和血管快速閉合，從而起到止血的作用[6]。目前國(guó)內(nèi)前列腺素類(lèi)藥物最常用的是米索前列醇、卡孕栓及卡前列素氨丁三醇，即欣母沛等。欣母沛是含有天然前列腺素F2α的（15-甲基PGF2α）衍生物的氨丁三醇鹽溶液，它半衰期長(zhǎng)，生物活性強(qiáng)，并且胃腸道反應(yīng)輕。欣母沛可作為鈣離子載體，提高細(xì)胞內(nèi)的鈣的濃度，抑制腺苷酸環(huán)化酶，刺激縫隙連接形成，引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。用藥后3 min起作用，30 min達(dá)到作用高峰，可維持2 h；必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超過(guò)2000 μg（8支），有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道欣母沛在難治性產(chǎn)后出血中有顯效[7-8]。根據(jù)本院總結(jié)，欣母沛在治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血中有效率達(dá)93.22%，與文獻(xiàn)報(bào)道的情況基本一致。endprint

3.4 欣母沛的不良反應(yīng) 欣母沛的不良反應(yīng)一般為暫時(shí)性的，常見(jiàn)不良反應(yīng)有腹瀉、嘔吐、血壓上升、顏面潮紅、低熱、心悸等，這與欣母沛對(duì)平滑肌收縮有關(guān)，不用特殊處理。過(guò)敏是本藥物的使用禁忌證，哮喘患者不能使用，肝、腎和心臟疾患時(shí)要慎用。本院59例患者應(yīng)用欣母沛后，10例出現(xiàn)一種或以上的副反應(yīng)，為給予特殊治療。

綜上所述，宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者應(yīng)用欣母沛是有效的、安全的、方便的治療措施。應(yīng)用欣母沛明顯減少了因產(chǎn)后出血進(jìn)行進(jìn)一步的創(chuàng)傷性治療如宮腔填塞、動(dòng)脈結(jié)扎，甚至子宮切除及輸血等情況，減少了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但對(duì)胎盤(pán)、胎膜殘留，軟產(chǎn)道損傷及凝血功能異常所致的產(chǎn)后出血是無(wú)效的，因此使用前一定要明確診斷。但是欣母沛因價(jià)格較貴，不適合作為常規(guī)用藥，但對(duì)于產(chǎn)后出血高危因素的患者可預(yù)防性應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-12-07） （本文編輯：歐麗）endprint