周凱凱+張建文+黃仁峰+趙玉國

【摘要】 目的：研究胃體癌選擇不同切除方式對(duì)患者預(yù)后的影響。方法：回顧性分析郴州市第一人民醫(yī)院普外科2003年1月-2008年1月收治的117例診斷為胃體癌且行根治性手術(shù)治療的患者的臨床資料，對(duì)比分析全胃切除術(shù)和遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響。結(jié)果：117例胃體癌患者中，行全胃切除術(shù)者85例，行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)者32例。全胃切除術(shù)組的5年生存率為48.2%，低于遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)組的68.8%，但兩組中同一臨床分期的5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。胃體癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)深度及TNM分期是預(yù)后的獨(dú)立因素（P<0.05），胃切除方式并不是預(yù)后的獨(dú)立因素（P>0.05）。結(jié)論：在保證根治的前提下，切除方式不是患者預(yù)后的獨(dú)立因素，胃體癌行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)是可行的。

【關(guān)鍵詞】 胃體癌； 切除方式； 預(yù)后

Analysis of Gastric Resection Methods of Middle One-third Gastric Cancer of 117 Cases/ZHOU Kai-kai， ZHANG Jian-wen， HUANG Ren-feng， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：003-005

【Abstract】 Objective：To analyze the impact of the differences of gastric resection on the prognosis of patients with middle one-third gastric cancer.Method：A retrospective analysis of 117 cases with middle one-third gastric cancer had underwent radical resection from January 2003 to January 2008 in department of general surgery of chenzhou first peoples hospital. The prognostic factors were compared between the total gastrectomy and distal gastrectomy by univariate and multivariate analyses.Result：In 117 cases of gastric cancer patients， 85 cases were given total gastrectomy， 32 patients were given distal gastrectomy. The five years survival rates of total gastrectomy and distal gastrectomy group were 48.2% and 68.8%. But the two groups of the same dinical staging of the five years survival rate showed no significant difference（P>0.05）.The lymph node metastasis， depth of invasion and TNM stage were independent prognostic factors（all P<0.05）， but the gastric resection was not independent prognostic factors（P>0.05）.Conclusion：In the premise of ensured the radical， the prognosis of patients is not effected by the gastric resection， and distal gastrectomy is feasible.

【Key words】 Middle one-third gastric cancer； Gastric resection； Prognosis

First-authors address：The First Peoples Affiliated Hospital of South China University，Chenzhou 423000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.002

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，每年新發(fā)病例46.3萬，同期死于胃癌的病例約35.2萬，死亡率居于第3位[1]。腫瘤的生長(zhǎng)位置存在很大不同，歐美國家腫瘤多位于胃食管結(jié)合部，而亞洲患者以胃竇部和胃體腫瘤多見。目前，外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法[2]。多數(shù)報(bào)道把全胃切除術(shù)作為胃體癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，胃體癌能否行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)尚有爭(zhēng)議[3]。本研究通過對(duì)本院胃腸中心數(shù)據(jù)庫117例胃體癌行不同切除方式的患者資料回顧分析，探討胃體癌不同切除方式對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2003年1月-2008年1月在郴州市第一人民醫(yī)院行胃體癌根治手術(shù)的117例患者的臨床資料。胃體癌的定義：將胃大彎及小彎各做三等分，連接各對(duì)應(yīng)點(diǎn)，將胃分為3個(gè)部分，腫瘤位于中間1/3部分定義為胃體癌。手術(shù)標(biāo)本離體后，自然松弛狀態(tài)下，在腫瘤的對(duì)側(cè)剪開胃壁，腫瘤上緣到近端切緣的距離，將其定義為近端切緣距離。

1.2 研究方法 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后證實(shí)為胃體癌；（2）切除的標(biāo)本有完整的病理資料；（3）行胃癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前或術(shù)后證實(shí)合并有其他癌癥；（2）腹腔播散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床病理分期按照第7版UICC的TNM分期進(jìn)行：術(shù)后病理為管狀腺癌或乳頭狀腺癌歸為高分化癌，其他類型（包括低分化腺癌、黏液細(xì)胞癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌）歸為低分化癌[4]。隨訪，以手術(shù)日為起始時(shí)間，出院后采用電話、門診復(fù)查形式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期2013年1月，生存時(shí)間依據(jù)自手術(shù)時(shí)間到死亡時(shí)間或隨訪截止時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)。生存率根據(jù) Kaplan-Meier法計(jì)算，生存率的比較用 Log-rank 檢驗(yàn)。采用 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素預(yù)后分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理學(xué)資料 117例患者分為全胃切除術(shù)（total gastrectomy，TG）組85例、遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（distal gastrectomy，DG）組32例。年齡30～81歲，平均58.8歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.437）。男女之比為2.3：1，性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.518）。近端切緣距離TG組為（4.5±2.1）cm、DG組為（4.3±2.2）cm，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.276）；消化道重建方式TG組均為Roux-en-Y吻合，DG組為畢Ⅰ式（12例）、畢Ⅱ式（20例）。TG組術(shù)后化療61例，未化療24例；DG組化療24例、未化療8例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.726）；5年生存率TG組為48.2%、DG組為68.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047）。兩手術(shù)組腫瘤的大?。≒<0.001）、浸潤(rùn)深度（P<0.001）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.002）、TNM分期（P<0.001）、病理分化程度（P=0.021）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 術(shù)后5年生存率比較 分析兩組的5年生存率，全胃切除術(shù)組為48.2%，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)組為68.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047）。但是，相同的TNM分期中兩組的術(shù)后5年生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 不同TNM分期兩組患者的5年生存率比較 %

組別 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期

TG組（n=85） 100（6/6） 66.7（12/18） 37.7（23/61）

DG組（n=32） 93.3（14/15） 71.4（5/7） 30.0（3/10）

P值 0.920 0.921 0.744

2.3 近端切緣對(duì)預(yù)后的影響 將腫瘤的近端切緣距離以1 cm為間隔，依次取3 cm、4 cm和5 cm為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)大于或等于標(biāo)準(zhǔn)與小于標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行5年生存率比較，結(jié)果顯示術(shù)后兩組的5年生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 不同近端切緣距離對(duì)患者5年生存率的影響

近端切緣距離 5年生存率 % P值

<近端切緣距離 ≥近端切緣距離

3 cm 57.9（11/19） 53.1（52/98） 0.834

4 cm 52.1（38/73） 56.9（25/44） 0.785

5 cm 53.3（56/105） 58.3（7/12） 0.859

2.4 預(yù)后因素分析 單因素分析顯示腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、病理分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期消化道重建方式與患者的5年生存率有關(guān)，而年齡、性別、近端切緣距離與預(yù)后無關(guān)。多因素分析顯示，患者術(shù)后的5年生存率僅與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)深度和TNM分期有關(guān)，而切除方式不是影響胃體癌預(yù)后的獨(dú)立因素，見表4。

3 討論

完整的切除腫瘤及選擇合適的切緣是胃癌根治術(shù)的基本原則，要求要達(dá)到足夠的胃切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍，及必要的鄰近器官或組織的切除[5]。胃體癌選擇合適的切緣主要取決于腫瘤的大小和位置，如切緣距離不足，可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)[6]。徐大志等[7]的研究報(bào)道，早期胃癌、BorrmannⅠ、Ⅱ型等限局型胃癌，其切緣長(zhǎng)度距腫瘤邊緣應(yīng)大于2 cm以上為宜；而浸潤(rùn)性胃癌，包括BorrmannⅢ、Ⅳ型胃癌，其切緣長(zhǎng)度距腫瘤邊緣5 cm以上較為合適，而對(duì)于BorrmannⅣ型胃癌必須行全胃切除術(shù)，已達(dá)成共識(shí)。本研究中分析得出切緣長(zhǎng)度分別為3 cm、4 cm及5 cm的患者術(shù)后5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），比較兩組患者的近端切緣距離差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.276）。所以在保證切緣距離陰性的情況下，近端切緣距離的長(zhǎng)度并不是患者的預(yù)后因素。本資料顯示近端切緣的距離至少應(yīng)大于2.5 cm，但根據(jù)腫瘤的具體生物學(xué)和病理特點(diǎn)仍可稍加放寬指征，如分期較早的高分化腺癌其最短的切緣距離為2.1 cm，其切緣距離仍為陰性。近端切緣的距離并不是絕對(duì)的，但要求切緣必須為干凈切緣。

除外手術(shù)的根治效果，術(shù)者選擇合適的切除方式也要考慮患者術(shù)后的并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量[8]。目前，有超過60%的胃體癌患者行全胃切除術(shù)，多數(shù)外科醫(yī)生將全胃切除術(shù)作為胃體癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3，9]?！度毡疚赴┲委熤改稀?010年第3版指出，胃體癌推薦行全胃切除術(shù)或者遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，并進(jìn)行相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃。一些研究者持反對(duì)意見，認(rèn)為全胃切除術(shù)較遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)有較差的生活質(zhì)量、更高的手術(shù)死亡率和較多的術(shù)后并發(fā)癥[10]。目前隨著圍手術(shù)期、麻醉學(xué)、術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)的進(jìn)展，兩組的手術(shù)死亡率已無明顯差異。既往已有證明兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥亦無明顯差異，但全胃切除術(shù)組的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)、生活質(zhì)量要差于遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)組，胃體癌行何種切除方式目前仍有爭(zhēng)議。

全胃切除術(shù)組的總生存率低于遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)組，同類的研究既往也得到相似的結(jié)論，這可能與遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)不但操作相對(duì)簡(jiǎn)單、患者分期相對(duì)較早、術(shù)后消化道重建更符合生理狀況、術(shù)后患者消化吸收功能較好等因素有關(guān)。本回顧性研究也得到相似的結(jié)果，全胃切除術(shù)組的5年生存率為48.2%，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)組為68.8%，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)組的生存率明顯高于全胃切除術(shù)組，但進(jìn)一步分析顯示，處于同一TNM分期，兩組的5年生存率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與全胃切除術(shù)組的腫瘤分期較晚、更深的浸潤(rùn)深度、較多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，因此不同的胃切除方式并沒有影響患者的5年生存率。胃體癌的切除方式應(yīng)結(jié)合其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)來選擇淋巴結(jié)清掃范圍和胃切除術(shù)式，不宜盲目擴(kuò)大手術(shù)切除范圍?，F(xiàn)代胃癌外科治療的總原則：縮小切除與擴(kuò)大切除并存，提高生存率與保存良好生活質(zhì)量并重。按照胃癌的標(biāo)準(zhǔn)TNM分期、發(fā)生部位腫瘤大小以及大體、組織類型，在保證腫瘤根治的前提下，采用合理的手術(shù)范圍和根治程度最大可能地保護(hù)術(shù)后功能和生活質(zhì)量是目前每一名外科醫(yī)生的追求目標(biāo)。所以胃體癌在保證根治切除的前提下，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)是可行的。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2013-08-20） （本文編輯：黃新珍）

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（收稿日期：2013-08-20） （本文編輯：黃新珍）

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（收稿日期：2013-08-20） （本文編輯：黃新珍）