劉玲玲 ，呂世臣(1．沈陽藥科大學，沈陽 110016;2．北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院藥劑科，北京 102401)

2008 年衛(wèi)生部發(fā)布了《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2008］48 號)［1］，2009 年衛(wèi)生部對以上文件進行調(diào)整后下發(fā)了《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號)［2］(以下簡稱“38 號文件”)，2011 年衛(wèi)生部出臺了《2011 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》［3］，對我國抗菌藥物的使用進行了規(guī)范和管理，重點對圍術期預防性應用抗菌藥物進行了規(guī)范，并提出了明確的要求。2012、2013 年衛(wèi)生部連續(xù)發(fā)布抗菌藥物整治活動方案，2013 年做為抗菌藥物整治活動的第一階段的結(jié)束，為了解抗菌藥物整治活動對我院Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物情況的影響，筆者對2011 年1 月—2013 年9 月我院Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的各項指標進行了總結(jié)分析，希望能為臨床合理用藥提供有效的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年1 月—2013 年9 月我院Ⅰ類切口手術病歷，合計3 725 份，對Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物合理用藥指標按月統(tǒng)計并分析(排除急診手術、介入手術)。

1.2 統(tǒng)計指標及依據(jù)

統(tǒng)計Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物使用率、選藥正確率、給藥時間正確率(術前0．5～2 h 給藥率)、用藥療程、聯(lián)合用藥率、治療過程中換藥率、24 h 停藥率、手術感染率等指標進行統(tǒng)計和分析。合理性評價標準為:“38 號文件”、《2011 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《2012 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《2013 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》［4］、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》［5］、《國家抗微生物治療指南》［6］。

1.3 方法

2011 年1 月—2012 年3 月抽?、耦惽锌谑中g病歷，按Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物合理化用藥指標進行統(tǒng)計和分析。2012 年4 月—2013 年9 月檢查當月所有Ⅰ類切口手術病歷，并按Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物合理化用藥指標進行統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果

2011 年1 月—2013 年9 月各月我院檢查Ⅰ類切口手術病歷數(shù)見表1;2011 年1 月—2013 年9 月各月我院Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物指標統(tǒng)計見表2;2011 年1 月—2013年9 月各季度我院Ⅰ類切口手術感染率見表3。

3 討論

我院抗菌藥物整治與管理分為3 個部分，第1 部分是2012 年3 月之前為整治前期:調(diào)查摸底、宣傳培訓，制訂相關制度、用藥規(guī)范期，在此期間病歷以抽查為主;第2部分從2012 年4 月至2012 年12 月底為強制執(zhí)行期:對所有Ⅰ類切口手術實施監(jiān)控;第3 部分自2013 年1 月開始為慣性運行:醫(yī)師以適應新的用藥規(guī)范，主動學習抗菌藥物應用知識，臨床合理用藥程度明顯提高。

表1 2011 年1 月—2013 年9 月各月我院檢查Ⅰ類切口手術病歷數(shù)Tab 1 Number of medical records of patients undergoing type Ⅰincision operation in our hospital each month from January 2011 to September 2013

3.1 抗菌藥物使用率

由表2 可見，2011 年1 月—2011 年8 月，Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率為100%，自2011 年9 月至2012 年3 月抗菌藥物使用率有所下降，但仍在80%～90%之間，為我院抗菌藥物整治前期，2012 年4 月—2013 年9 月抗菌藥物使用率呈明顯下降趨勢。

3.2 給藥時間正確率

2011 年7 月開始給藥時間正確率(術前0．5～2 h 給藥率)大幅提高，至2013 年開始穩(wěn)定在90%以上。說明術前0．5～2 h預防性用藥最容易為臨床醫(yī)師接受，并得到良好的執(zhí)行。

3.3 選藥正確率

由表2 可見，2011 年1 月我院Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物選藥正確率為50%左右，且隨后逐月平穩(wěn)上升，至2013 年正確率穩(wěn)定于90%左右。對數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)，本指標接受是一個逐漸的過程，在早期病歷中，氟喹諾酮類藥和第3、4 代頭孢菌素及加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑占有較大比例，經(jīng)過整治后逐步趨于合理。

3.4 24 h 停藥率

Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物24 h 停藥率呈緩慢上升趨勢，主要原因為手術病歷病種比例變化所引起，從抗菌藥物專項整治活動開始，除骨科手術外其他科室基本上Ⅰ類切口手術圍術期不再預防性用藥，造成骨科Ⅰ類切口手術用藥比例上升，而《國家抗微生物治療指南》中指出骨科手術可以術后用藥1～3 d，因此造成本指標沒有其他指標變化顯著。

表2 2011 年1 月—2013 年9 月各月我院Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物指標統(tǒng)計Tab 2 Antibiotic use indicators in the perioperative use of prophylactic antibiotics for patients undergoing typeⅠincision operation in our hospital from January 2011 to September 2013

表3 2011 年1 月—2013 年9 月各季度我院Ⅰ類切口手術感染率Tab 3 Infection rate of patients undergoing typeⅠincision operation in our hospital in each quarter from January 2011 to September 2013

3.5 抗菌藥物換藥率與聯(lián)合用藥率

Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物換藥、聯(lián)合用藥情況自2012 年5 月后完全消失，抗菌藥物專項整治之前和整治早期，由于圍術期用藥療程長，臨床常在用藥后期換用口服藥物，同樣在抗菌藥物專項整治之前和整治早期，部分醫(yī)師習慣聯(lián)合用藥來包圍“可能感染細菌”，隨著抗菌藥物專項整治的深入，聯(lián)合用藥與換藥情況均完全消失。

3.6 用藥療程

抗菌藥物專項整治活動前，圍術期用藥較多為住院期間全程用藥，整治開始后，Ⅰ類切口手術圍術期用藥療程持續(xù)下降，至2013 年用藥療程平均穩(wěn)定在48～72 h，2013 年比2011 年用藥療程平均下降了80%，但仍需加強控制。

3.7 Ⅰ類切口手術感染率

使用SPSS 10．0 軟件對我院2011 年1 月—2013 年9 月Ⅰ類切口手術感染率分年度統(tǒng)計分析，2011 與2012 年、2011 與2013 年、2012 與2013 年比較，感染率均無顯著性差異，無統(tǒng)計學意義(P均＞0．05)，說明預防性抗菌藥物使用率降低與用藥療程減少后均未增加手術后的感染風險。

通過對我院近3 年Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物情況的分析，可以確定大部分Ⅰ類切口無須預防性應用抗菌藥物，對于使用抗菌藥物的病例術后也無須長時間使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率的降低與用藥療程的縮短并不增加手術切口的感染率。通過對抗菌藥物臨床應用的整治，扭轉(zhuǎn)了醫(yī)師在圍術期不使用抗菌藥物會增加感染率的擔心，同時也為臨床合理用藥提供了依據(jù)。

通過對抗菌藥物的整治，我們認為可以通過以下方式提高臨床合理用藥水平:建立強制有效的管理機制;提供臨床應用規(guī)范和指南(并深入普及)，做為臨床醫(yī)師參照標準;對臨床醫(yī)師進行規(guī)范化的合理用藥教育，改變臨床醫(yī)師僅重視師承(或獲取合理用藥知識的渠道不暢)而忽略臨床用藥知識更新的情況。同時抗菌藥物臨床整治也帶來一些新的問題，如臨床使用品種嚴重不足;為控制臨床DDD 造成部分病例藥物用量、療程不足等問題。期望在以后的用藥過程中，不斷改進，使抗菌藥物的使用更趨合理。

［1］ 衛(wèi)生部辦公廳．關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知［S］．衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2008］48 號．

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳．關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［S］．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號．

［3］ 衛(wèi)生部辦公廳．關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知［S］．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56 號．

［4］ 夏國俊，張春華．抗菌藥物臨床應用指導原則宣傳手冊［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:145-146．

［5］ 衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應用管理辦法［S］．衛(wèi)生部令第84 號．

［6］ 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，衛(wèi)生部合理用藥專家委員會．國家抗微生物治療指南［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:49-53．