苗秋麗 ，李艷嬌，張四喜，董 雷，陶娌娜，王 銳，宋燕青(吉林大學第一醫(yī)院藥劑科，長春 130021)

自1982 年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出“癌癥三級止痛階梯療法”后，麻醉藥品的合理使用已成為醫(yī)療單位醫(yī)療質量管理必不可少的組成部分。據(jù)WHO 統(tǒng)計，目前全世界惡性腫瘤患者中，有30%～50%伴有不同程度的疼痛。我國調查顯示，在綜合和?？漆t(yī)院的各期惡性腫瘤患者中，伴有不同程度疼痛者占51．1%。癌性疼痛的鎮(zhèn)痛在我國具有極其重要的意義，尤其對晚期惡性腫瘤患者可緩解其因疼痛帶來的巨大痛苦，從而提高患者的生存質量。且麻醉藥品可有效緩解創(chuàng)傷、燒傷、術后引起的疼痛，能顯著提高臨床急性外傷患者的生活質量。我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，設有病床3 251 張，年手術近52 290 人次，本文對2010—2012 年我院住院藥房麻醉藥品的使用情況進行統(tǒng)計與分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院信息中心計算機管理系統(tǒng)提供的2010—2012 年住院藥房麻醉藥品使用情況，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、零售價、用量與用法等。

1.2 方法

以WHO 推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)和藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)作為藥物利用動態(tài)的客觀指標和判斷依據(jù)。DDD 是指藥品為達到主要治療目的用于成人的平均日劑量，參照衛(wèi)生部《癌癥三階梯止痛指導原則》［1］及《新編藥物學》［2］確定藥品DDD，未收載的以藥品說明書為準，并計算用藥頻度(DDDs)及DUI。DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD，該值可客觀的反映藥物的應用頻率，其值越大，說明臨床對該藥選擇性越大。DUI=DDDs/實際用藥天數(shù)，可作為判別臨床用藥是否合理的標準，DUI ＞1．0，說明處方日劑量＞DDD;DUI ＜1．0，說明處方日劑量＜DDD;對于有極量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其DUI =1．0 為用藥合理。限定日費用(defined daily cost，DDC)=該藥年總銷售金額/該藥的DDDs，DDC 代表該藥的總體價格水平，表示患者使用該藥的平均費用。

2 結果

2.1 2010—2012 年我院麻醉藥品使用情況

2010—2012 年我院使用的麻醉藥品包括鹽酸羥考酮緩釋片、鹽酸哌替啶注射液、鹽酸嗎啡注射液、鹽酸嗎啡片、鹽酸布桂嗪注射液、鹽酸布桂嗪片、舒芬太尼注射液、瑞芬太尼注射液、硫酸嗎啡緩釋片、磷酸可待因片、枸櫞酸芬太尼注射液、枸櫞酸芬太尼透皮貼劑，共12 種不同規(guī)格的麻醉藥品，其中注射劑6 種、片劑5 種、外用貼劑1 種。

2.2 2010—2012 年我院麻醉藥品的用量及DDDs

統(tǒng)計2010—2012 年我院麻醉藥品的用量，并根據(jù)各藥DDD 計算其DDDs，DDDs 分析采用DDD 法。枸櫞酸芬太尼注射液的DDDs 排序連續(xù)3 年均居第1 位，枸櫞酸芬太尼透皮貼劑和硫酸嗎啡緩釋片的用量排序連續(xù)3 年居前幾位，與2010 年相比，鹽酸羥考酮緩釋片的用量在2011 年明顯增加，2012 與2011 年基本持平，見表1。

2.3 2010—2012 年我院麻醉藥品的DUI

我院鹽酸哌替啶注射液、鹽酸嗎啡片、鹽酸布桂嗪注射液、鹽酸布桂嗪片、瑞芬太尼注射液、舒芬太尼注射液、磷酸可待因片的DUI 均＜1，說明醫(yī)師的日平均處方量＜DDD。用于癌性疼痛治療時，鹽酸羥考酮緩釋片、鹽酸嗎非注射液、枸櫞酸芬太尼注射液、硫酸嗎啡緩釋片、枸櫞酸芬太尼透皮貼劑的DUI 均近似于1．0，說明這3 種藥品，醫(yī)師的日平均處方量約等于DDD。2010—2012 年我院麻醉藥品實際用藥時間及DUI見表2。

2.4 2010—2012 年我院麻醉藥品銷售金額、DDC 及其排序

除瑞芬太尼注射液和舒芬太尼注射液外，鹽酸羥考酮緩釋片的DDC 最大，鹽酸布桂嗪片DDC 較低。2010—2012 年我院麻醉藥品的銷售金額、DDC 及其排序見表3。

3 討論

3.1 2010—2012 年我院麻醉藥品的DDDs

由表1 可見，我院枸櫞酸芬太尼注射液的DDDs 排序連續(xù)3 年均居第1 位，且用量呈逐年上升趨勢，芬太尼屬于強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的80 倍，與嗎啡和哌替啶相比，其作用迅速、作用持續(xù)時間短，不釋放組胺，對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應激反應。常用于手術麻醉前、中、后的多種劇烈疼痛，也用于防止或減少術后出現(xiàn)的譫語，是目前復合麻醉中的常用藥，與其他麻醉輔助藥并用，作用可增強［2］。該藥在我院作為手術誘導麻醉劑或術中及術后鎮(zhèn)痛使用，近年來，由于我院患者數(shù)量直線上升，手術例數(shù)也相應增多，使得芬太尼注射液在我院用量呈上升趨勢。芬太尼透皮貼劑因其使用方便、作用時間長、無胃腸道反應等而應用廣泛，適用于無法口服給藥的惡性腫瘤患者。該藥為新型的強阿片類鎮(zhèn)痛藥，它經(jīng)皮于應用的72 h 內持續(xù)、系統(tǒng)地釋放芬太尼，釋放速率相對穩(wěn)定。WHO 以將其歸屬為第三級鎮(zhèn)痛藥［3］。新型控釋透皮貼劑，是嗎啡口服制劑的替代藥。該藥在我院用量逐漸增長，WHO《癌癥三階梯止痛治療原則》中要求盡量采取無創(chuàng)途徑的給藥方式，定時、按階梯給藥，因此限制了麻醉藥品注射劑的用量，使得片劑用量逐年上升，也直接導致芬太尼透皮貼劑用量增加。

表1 2010—2012 年我院麻醉藥品的用量、DDDs 及其排序Tab 1 Consumption quantity and DDDs and their ranking of narcotics in our hospital during 2010-2012

表2 2010—2012 年我院麻醉藥品實際用藥時間及DUITab 2 Number of days of administration and DUI of narcotics in our hospital during 2010-2012

表3 2010—2012 年我院麻醉藥品的銷售金額、DDC 及其排序Tab 3 Consumption quantity and DDC and their ranking of narcotics in our hospital during 2010-2012

鹽酸哌替啶注射液的鎮(zhèn)痛作用維持時間短，血漿半衰期為2．5～3．5 h，作用強度為嗎啡的1/10～1/8，主要用于各種劇痛［4］，其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有中樞毒性，在體內代謝的半衰期長，有嚴重的肝毒性，長期應用易致蓄積中度，可引起神經(jīng)功能異常、震顫、驚厥，且不符合無創(chuàng)途徑給藥，不推薦用于惡性腫瘤患者的長期鎮(zhèn)痛治療。經(jīng)過調查發(fā)現(xiàn)，我院哌替啶主要用于各種外科手術后鎮(zhèn)痛及內科患者臟器絞痛治療，由于我院近年住院患者數(shù)量持續(xù)增長，手術例數(shù)相應增加，因此哌替啶用量也明顯增高。

布桂嗪注射液主要用于術后鎮(zhèn)痛、神經(jīng)痛、關節(jié)痛、外傷性疼痛的治療，雖然連續(xù)3 年其DDDs 均較低，但仍呈逐年上升趨勢。

WHO 在《癌癥三階梯止痛治療原則》中將嗎啡作為緩解重度疼痛的代表藥，并把嗎啡的消耗量作為評價一個國家癌癥疼痛改善狀況的重要指標。醫(yī)師應根據(jù)患者的疼痛程度進行藥物劑量的個體化處理，以惡性腫瘤患者不痛為目標，不必擔心晚期惡性腫瘤患者使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥引起成癮而減少用量［5］。由表1 可見，我院嗎啡注射液和嗎啡即釋片用量連續(xù)3 年持續(xù)上升。鹽酸羥考酮緩釋片與硫酸嗎啡緩釋片，這2 種藥物釋藥曲線平穩(wěn)、峰谷比值低、鎮(zhèn)痛效果好，相對于注射劑給藥方便，作用時間長，不易產(chǎn)生依賴性。2011、2012 年我院這2 種藥物使用量均明顯上升，說明我院對麻醉藥品的使用，符合WHO《癌癥三階梯止痛治療原則》倡導的首選無創(chuàng)途徑的給藥方式和衛(wèi)生部對晚期惡性腫瘤患者使用嗎啡制劑不受《中華人民共和藥典》關于嗎啡極量限制的規(guī)定［1］。

可待因片主要用于各種原因引起的劇烈干咳和刺激性咳嗽，少量用于肺癌患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳治療。該藥近年用量起伏較大，可能與臨床患者發(fā)生率和醫(yī)師選擇術后鎮(zhèn)痛方式有關。

3.2 2010—2012 年我院麻醉藥品的DUI

通過對麻醉藥品DUI 的計算和分析，可了解醫(yī)師的用藥習慣，監(jiān)測用藥合理性。由表2 可見，用于癌性疼痛治療時，我院麻醉藥品DUI 均近似于1．0，或＜1．0，說明我院醫(yī)師的麻醉藥品日平均處方量約≤DDD。由于《處方管理辦法》［6］規(guī)定“為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖? 日常用量”、“鹽酸哌替啶處方為一次常用量”，故醫(yī)師開具處方時，注射液多為1 次用量，有時1 例患者1 日處方數(shù)多達3 張。根據(jù)衛(wèi)生部《癌癥三階梯止痛指導原則》中關于癌性疼痛治療用藥個體化的規(guī)定，對惡性腫瘤患者使用阿片類藥鎮(zhèn)痛，應根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量，因此并不存在所謂最大或最佳劑量。對于個體患者而言，最佳劑量由鎮(zhèn)痛作用與可耐受不良反應之間的平衡決定，即能夠緩解疼痛而無不可控制的不良反應。應根據(jù)患者疼痛強度、個體需要，選用不同的藥物進行個體劑量滴定，以盡快達到無痛［4］。

3.3 2010—2012 年我院麻醉藥品的DDC

由表3 可見，瑞芬太尼注射液和舒芬太尼注射液由于零售價格較高，因此其DDC 排序連續(xù)3 年均居前2 位，除此以外，鹽酸羥考酮緩釋片的DDC 最大，鹽酸布桂嗪片的DDC 較低。癌性疼痛第三階梯用藥主要以口服嗎啡為主，符合WHO 的要求。

3.4 醫(yī)院干預措施

制定管理制度，加強藥品流程管理［7-8］。近年來，我院結合《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》［9］和《麻醉藥品臨床應用指導原則》［10］，制定人員、處方、藥品等管理制度，從藥品請領、管理、門急診科室領藥管理、回收管理等方面加強麻醉藥品管理。醫(yī)院設立由院領導、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院麻醉鎮(zhèn)痛操作管理組織，負責制定和定期更新本院的麻醉鎮(zhèn)痛操作權限目錄、各級醫(yī)師的授權、定期技能評價及資格變更;成立寧養(yǎng)院，對門診的晚期癌性疼痛患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用進行集中管理;責令藥劑科對各類麻醉性鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥品解毒藥、非甾體抗炎藥及各類輔助鎮(zhèn)痛藥要配備齊全。真正做到藥品正確、劑量正確、操作正確，更好地為患者服務。

［1］ 孫燕，顧慰萍．癌癥三階梯止痛指導原則［M］．2 版．北京:北京醫(yī)科大學出版社，2002:14．

［2］ 陳新謙，金有豫，湯光．新編藥物學［M］．16 版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:171-175．

［3］ Laval G，Sang B，Mallaret M，et al．New Level Ⅲopioids of the World Health Organization［J］．Rev Med Interne，2002，23(1):55-70．

［4］ 陳再玲．8411 張?zhí)幏铰樽硭幤泛鸵活惥袼幤窇梅治觯跩］．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12(6):516．

［5］ 黃貴平．我院2007—2010 年麻醉藥品應用情況分析［J］．中國藥房，2011，22(46):4338-4340．

［6］ 衛(wèi)生部．處方管理辦法［S］．衛(wèi)生部令第53 號．

［7］ 孫玉剛．借鑒路徑管理創(chuàng)建麻醉藥品安全管理新模式［J］．中國衛(wèi)生質量管理，2011，18(2):52-54．

［8］ 羅芳，徐海燕，魏宇寧．我院門/急診麻醉藥品和第一類精神藥品管理流程的規(guī)范化探討［J］．中國藥房，2011，22(21):1954-1955．

［9］ 國務院．麻醉藥品和精神藥品管理條例［S］．國務院令第442 號．

［10］ 衛(wèi)生部．關于印發(fā)《麻醉藥品臨床應用指導原則》的通知［S］．衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2007］38 號．