卿 軼 ，周桃花，熊 韜(四川省婦幼保健院藥劑科，成都 610045)

根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》［1］，我院制定了相應(yīng)的《處方點評制度》，由于中成藥與化學(xué)藥品有所不同，使用時要依據(jù)中醫(yī)理論辨證選藥，臨床實踐中，許多西醫(yī)師缺少相關(guān)中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)，使用中藥時缺乏科學(xué)依據(jù)，對患者的健康和診療造成一定隱患［2］?，F(xiàn)對2012 年10 月—2013 年9 月我院隨機抽取的1 200 張?zhí)幏竭M行點評，并將其中中成藥的使用情況總結(jié)如下，旨在規(guī)范醫(yī)生處方，提高門診處方質(zhì)量，促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

隨機抽取2012 年10 月——2013 年9 月我院門診處方每月各100 張，共1 200 張?zhí)幏?，統(tǒng)計分析其中使用中成藥的情況，并根據(jù)《處方點評管理規(guī)范(試行)》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書、中西藥配伍禁忌等為標(biāo)準(zhǔn)，對是否辨證用藥、用法與用量是否合理、臨床診斷與用藥有無相關(guān)性、對特定人群有無禁用或忌用、聯(lián)合用藥是否適宜、有無重復(fù)給藥等方面進行點評［3］。

2 結(jié)果

2.1 各科室使用中成藥的基本情況

我院開設(shè)的門診有婦科、產(chǎn)科、兒科、生殖健康科、產(chǎn)前診斷科、外科、內(nèi)科、皮膚科、口腔科等，抽取處方所涉及科室的中成藥的使用情況見表1。抽取的處方中涉及中成藥的處方數(shù)占總處方數(shù)的48．75%，兒科、內(nèi)科、皮膚科、外科涉及的中成藥處方數(shù)達半數(shù)以上。

2.2 各科室不合理用藥類型分布

不合理用藥類型中主要為重復(fù)用藥，包括中成藥之間成分及功能主治的重復(fù)和中西藥藥理作用的重復(fù);其次是選藥不適宜，即未根據(jù)辨證選藥;再次為診斷與用藥不符，即診斷與所用藥品無關(guān);其余為配伍不當(dāng)和用法與用量錯誤，見表2。

2.3 典型不合理用藥分析

2．3．1 重復(fù)用藥:例如患兒，男性，2 歲8 個月，診斷:急性支氣管炎。處方用藥:麻杏甘石合劑10 ml ×10 支/盒，口服，5 ml，tid;小兒咳喘靈泡騰片1．5 g ×6 片/盒，口服，1 片，tid。處方分析:麻杏甘石合劑和小兒咳喘靈泡騰片均來源于同一方劑即麻杏石甘湯，含相同成分麻黃、苦杏仁、甘草、石膏。二藥聯(lián)用，相當(dāng)于各個組分都服用了雙倍的劑量，易發(fā)生不良反應(yīng)。過量的麻黃堿可導(dǎo)致血壓升高，精神亢奮等;過量的苦杏仁導(dǎo)致心悸、頭痛、惡心、嘔吐。

表1 各科室中成藥使用情況Tab 1 Use of Chinese patent medicine in each department

表2 各科室不合理用藥類型分布Tab 2 Types of irrational drug use in each department

2．3．2 選藥不適宜:例如患者，女性，55 歲，診斷:上呼吸道感染胃腸型。處方用藥:參苓白術(shù)顆粒，6 g，tid;炎熱清顆粒，3 g，tid。上呼吸道感染胃腸型多數(shù)屬于暑濕癥，濕困中焦，脾胃不和，或為感冒夾滯，多因脾胃素虛，或內(nèi)傷飲食，復(fù)感外邪所致，宜選藿香正氣水治療。參苓白術(shù)顆粒功能主治為健脾益氣，主要用于體倦乏力，食少便溏，脾胃虛弱，消化不良，用于此處勉強可行。但炎熱清顆粒為清熱解毒藥，含龍膽，為大苦大寒之藥，脾胃虛弱做泄者忌服，否則更傷脾胃，加重惡心、嘔吐，甚至腹脹不消。

2．3．3 適應(yīng)證不適宜:例如患兒，男性，4 個月22 d，診斷:肺炎。處方用藥:參苓白術(shù)顆粒6 g ×15 袋/盒，2 g，tid。參苓白術(shù)顆粒成分為人參、茯苓、麩炒白術(shù)、山藥、炒白扁豆、蓮子、麩炒薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草，功能主治為健脾益氣，主要用于體倦乏力，食少便溏，與肺炎的癥狀不符，且參苓白術(shù)顆粒為補益藥，容易與治療肺炎的藥物產(chǎn)生配伍禁忌，甚至“閉門留寇”，加重病情，應(yīng)調(diào)整用藥。

2．3．4 聯(lián)合用藥不當(dāng):例如患者，女性，28 歲，診斷:月經(jīng)不調(diào)、上呼吸道感染。處方用藥:抗病毒顆粒4 g×12 袋/盒，4 g，tid;八珍益母膠囊0．28 g×36 粒/盒，3 粒，tid?？共《绢w粒為清熱藥，說明書寫明不宜同服滋補性中藥，而八珍益母膠囊為補益藥，性質(zhì)黏膩，可能加重患者咳嗽痰多，納食不消的癥狀，導(dǎo)致邪氣內(nèi)封，久病不愈，應(yīng)待上呼吸道感染治愈后再服用八珍益母膠囊。例如患兒，男性，1 歲2 個月，診斷:肺炎。處方用藥:麻杏甘石合劑10 ml×10 支/盒，口服，5 ml，tid;小兒柴桂退熱顆粒，5 g，tid;布洛芬混懸滴劑，1．25 ml，prn。麻杏甘石合劑中的麻黃，小兒柴桂退熱顆粒中的柴胡、桂枝、浮萍均為發(fā)汗解表藥，加上解熱鎮(zhèn)痛藥布洛芬聯(lián)用，會使患者傷津耗氣、大汗不止，甚至虛脫，用于1 歲2 個月的幼兒是非常危險的。

2．3．5 用法與用量錯誤:例如患兒，女性，8 個月，診斷:高熱驚厥。處方用藥:娃娃寧泡騰片，3 片，tid。1 歲以內(nèi)小兒的藥物用量應(yīng)為2 片，bid，處方用量大大超過了合理范圍，娃娃寧泡騰片中含朱砂，為含汞的毒性中藥成分，用量過大，極易發(fā)生急性汞中毒。

3 討論

3.1 掌握中醫(yī)基本理論，辨證施治

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑。中成藥的處方是根據(jù)中醫(yī)理論，針對某種病證或癥狀制定的，因此使用時要依據(jù)中醫(yī)理論辨證選藥［4］，或辨病辨證結(jié)合選藥［2］。而我院未開設(shè)中藥房，不調(diào)配中藥飲片，由西藥房管理所有的中成藥，雖然有部分醫(yī)師持有中醫(yī)師執(zhí)照，但大部分醫(yī)師仍為西醫(yī)師，對中藥理論了解不深，對中成藥的成分也不是很清楚，開具處方時按西醫(yī)的思路或者機械的按藥品說明的適應(yīng)證來用藥［5］，導(dǎo)致用藥錯誤，危及患者用藥安全。

3.2 加強重點科室培訓(xùn)監(jiān)管力度，促進用藥安全

從此次分析結(jié)果可見，我院各科室使用中成藥已相當(dāng)普遍，處方量大的兒科、婦科使用中成藥的處方數(shù)都在50%左右，可以認(rèn)為，中成藥在門診治療中占據(jù)了主要的地位。我院是婦幼保健機構(gòu)，主要的服務(wù)對象為婦女(包括妊娠期婦女)、兒童這些特殊群體，用藥安全至關(guān)重要。而兒科、婦科開具的處方越多，出現(xiàn)不合理處方數(shù)也越多［6］，比如重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不當(dāng)、超劑量用藥等，對于婦女兒童這個特殊群體來說是非常危險的，產(chǎn)生的不良后果也更為嚴(yán)重［7］。內(nèi)科雖然處方總量少，但涉及中成藥比例更大，用藥錯誤比例更大，一些醫(yī)師不了解中成藥成分，僅“顧名思義”，隨意使用，甚至存在多用幾種中成藥可以加強療效或中成藥作用弱不會有不良反應(yīng)等錯誤觀念。今后處方點評和監(jiān)管時都要加強對上述科室的關(guān)注力度，同時建議對西醫(yī)師開具中成藥做一定的限制或給予相應(yīng)培訓(xùn)，減少用藥不合理，保障患者的用藥安全。

3.3 提高藥師專業(yè)水平，把好審核關(guān)

我院采用中成藥放在西藥房的模式，優(yōu)點是對藥師發(fā)藥審核時發(fā)現(xiàn)不適宜的中西藥聯(lián)合和重復(fù)給藥情況提供了條件。但是，西藥師缺少中醫(yī)藥理論知識，不能很好得理解“辨證施治”，對審核未辨證用藥、不適宜的中成藥聯(lián)用有一定難度，照方發(fā)藥，對不合理用藥不能充分的審核，對患者用藥安全少了一層保障，因此還需要加強藥師對中醫(yī)基礎(chǔ)理論和具體中成藥的掌握和了解。此外，也可嘗試設(shè)立由中、西藥師共同組成的集中審方處來對所有中西藥處方進行審核［3］。

中醫(yī)中藥和西醫(yī)屬于2 種理論體系，不論哪一種都需要醫(yī)師藥師進行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，在實踐中融會貫通，能將2 種理論都學(xué)習(xí)好，采用合理的中西藥聯(lián)用，可以達到取長補短、標(biāo)本兼治的效果。但若一知半解，隨意用藥，對患者是不負(fù)責(zé)任的行為，也有違醫(yī)德要求。

［1］ 衛(wèi)生部．關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范( 試行) 》的通知［S］．衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28 號．

［2］ 國家中醫(yī)藥管理局．關(guān)于印發(fā)中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知［S］．國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)［2010］30 號．

［3］ 李榮，蔣英藍，曾敬懷．我院門診中成藥不合理使用分析［J］．中國中醫(yī)藥資訊，2011，3(14):81，408．

［4］ 阮賢妹，聶道孫．福州市第一醫(yī)院2011 年兒科門診中成藥使用分析［J］．兒科藥學(xué)雜志，2013，19(4):39-40．

［5］ 朱溢勇，王今強．門診中成藥處方點評［J］．中國藥師，2011，14(11):1657-1658．

［6］ 齊永剛．我院開展中成藥處方點評工作的實踐與探討［J］．中醫(yī)藥管理雜志，2011，19(2):158-159．

［7］ 楊耀芳．對執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則重要性的探討［J］．中國臨床藥理學(xué)雜志，2012，28(8):618-620．