劉麗洋 董明敏

梅尼埃?。∕eniere’s disease，MD）是臨床上一種常見(jiàn)的耳源性眩暈疾病，以膜迷路積水為主要病理特征，典型的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈，波動(dòng)性、進(jìn)行性感音神經(jīng)性聾、耳鳴和耳脹滿(mǎn)感。本病病因不明，尚無(wú)特殊治療和預(yù)防方法，目前常用藥物保守治療和手術(shù)治療。藥物治療以全身用藥為主，有研究表明藥物治療眩暈控制率較低且對(duì)長(zhǎng)期的聽(tīng)力損害無(wú)效［1］；也有學(xué)者主張鼓室內(nèi)注射激素治療，但其療效需要進(jìn)一步驗(yàn)證；對(duì)頑固性眩暈者可采用手術(shù)治療但易引起術(shù)耳前庭功能喪失。本研究回顧性分析64例梅尼埃病患者的臨床資料，觀察鼓室內(nèi)注射地塞米松及全身應(yīng)用天眩清注射液治療梅尼埃病的療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)象為就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科的梅尼埃病患者64例，其中，男25例，女39例，年齡21～74歲，平均48.11±17.21歲。病程3 個(gè)月～10 年，平均42.03±25.01 月。根據(jù)2006年貴陽(yáng)會(huì)議制定的梅尼埃病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，全部確診為單側(cè)梅尼埃病，其中，左耳29例，右耳35例。所有患者均經(jīng)過(guò)正規(guī)的藥物保守治療，仍有反復(fù)發(fā)作性眩暈，平均每月2～3次，影響正常的生活和學(xué)習(xí)，均有不同程度耳鳴及耳脹滿(mǎn)感，同時(shí)存在較明顯的感音神經(jīng)性聾。前庭功能檢查顯示63例患側(cè)水平半規(guī)管功能低下，1例雙側(cè)水平半規(guī)管功能正常。所有患者均無(wú)中耳疾病及中耳或內(nèi)耳手術(shù)史，聲導(dǎo)抗檢測(cè)排除中耳病變，內(nèi)耳MRI或CT 排除中樞性病變的可能，無(wú)明確耳科感染和耳毒性藥物應(yīng)用史，排除其他原因所致的眩暈。耳聾程度按WHO（1997）標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。將該組患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組31例，其中，男14例，女17例，平均年齡49.65±16.08歲，平均病程43.48±22.70月；輕中度聾20例，中重度聾7 例，極重度聾4 例，治療前0.25、0.5、1、2、3kHz平均聽(tīng)閾為36.52±20.82dB HL。治療組33例，其中，男11例，女22例，平均年齡46.67±18.34歲，平均病程40.67±27.30月，其中輕中度聾22例，中重度聾8例，極重度聾3例，治療前0.25、0.5、1、2、3kHz平均聽(tīng)閾為43.36±16.18dB HL。2組病例均有不同程度耳鳴癥狀。2組間臨床資料及伴發(fā)癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對(duì)照組：給予天麻素注射液（天眩清，2ml：0.2g，昆明制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013046）4ml加入生理鹽水250ml靜脈滴注，每日1次，療程12 天。發(fā)作期給予5%碳酸氫鈉注射液60 ml緩慢靜脈注射，每日1 次，連用3天。

治療組：在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上給予患耳鼓室內(nèi)注射地塞米松5mg。治療前均向患者交代治療目的、方法及可能的風(fēng)險(xiǎn)，征得患者同意，簽署特殊治療同意書(shū)。鼓室注射方法：患者平躺，患耳向上，2%利多卡因5ml局部浸潤(rùn)麻醉15min，1ml注射器抽取地塞米松針5mg，高倍顯微鏡下用醫(yī)用酒精消毒外耳道，用眼科球后注射針頭，于鼓膜前下象限緩慢注入地塞米松5 mg，囑患者保持頭部斜向上45°30min，期間勿做吞咽動(dòng)作及與人講話(huà)，使藥液盡可能保持在鼓室內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間。隔日1次，共4次，8天為1個(gè)療程。

治療期間密切觀察所有患者眩暈發(fā)作及聽(tīng)力變化、耳鳴、耳悶等情況，囑患耳勿進(jìn)水，勿用力擤鼻。2組中若有睡眠不佳者均加用百樂(lè)眠膠囊4粒，一日兩次，口服，鹽酸氟桂利嗪膠囊（西比靈）睡前1?？诜＞瑫r(shí)給予心理治療，保證每位患者治療期間睡眠良好，情緒穩(wěn)定。兩組患者均在治療前及治療12天后檢查聽(tīng)力。

1.3 療效判斷 所有患者隨訪(fǎng)2年，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括眩暈發(fā)作的頻率及持續(xù)時(shí)間、聽(tīng)力及耳鳴變化情況。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)2006年貴陽(yáng)會(huì)議制定的“梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評(píng)估”［2］標(biāo)準(zhǔn)：采用治療后18～24個(gè)月之間眩暈發(fā)作次數(shù)與治療前6個(gè)月眩暈發(fā)作次數(shù)進(jìn)行比較，按分值計(jì)：眩暈程度分為5級(jí)，即：A 級(jí)：0分（完全控制，不可理解為“治愈”）；B級(jí)：1～40分（基本控制）；C級(jí)：41～80分（部分控制）；D 級(jí)：81～120分（未控制）；E 級(jí)：＞120分（加重）。聽(tīng)力改善判斷：以治療前0.25、0.5、1、2和3kHz聽(tīng)閾平均值減去治療后18～24個(gè)月最差的一次相應(yīng)頻率聽(tīng)閾平均值評(píng)價(jià)聽(tīng)力改善情況，以提高15dB 為聽(tīng)力改善，提高0～14dB 為未變，提高＜0dB為惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眩暈控制療效 兩組患者治療三天后眩暈癥狀均有改善，治療組患者第一次鼓室注射后均感覺(jué)耳悶癥狀明顯改善。兩組治療后眩暈控制療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組梅尼埃病患者治療后眩暈控制療效比較（例）

2.2 聽(tīng)力改善情況 治療12天后，對(duì)照組0.25、0.5、1、2、3kHz平均聽(tīng)閾為32.16±18.57dB HL，治療組平均聽(tīng)閾為31.06±15.82dB HL。2 組治療12天后聽(tīng)力恢復(fù)情況見(jiàn)表2。

表2 兩組治療12天后聽(tīng)力變化情況比較（例）

2.3 耳鳴改善情況 根據(jù)患者的主觀感覺(jué)評(píng)價(jià)治療前后耳鳴變化情況，對(duì)照組18例自覺(jué)耳鳴較治療前減輕，13例直覺(jué)耳鳴無(wú)明顯變化；治療組有2 例自覺(jué)耳鳴消失，26例自覺(jué)耳鳴較治療前減輕，5例自覺(jué)耳鳴無(wú)明顯變化。

3 討論

梅尼埃病病因和發(fā)病機(jī)制尚不清，治療原則主要在于調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，改善內(nèi)耳微循環(huán)，消除膜迷路水腫，從而緩解臨床癥狀。1956年，Schuknecht經(jīng)鼓室注射硫酸鏈霉素治療MD，可有效控制眩暈，開(kāi)創(chuàng)了局部給藥治療內(nèi)耳疾病的先河［3］。研究證實(shí)鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可用于挽救性治療突聾及難治性梅尼埃?。?］。內(nèi)耳藥物動(dòng)力學(xué)為鼓室局部用藥治療包括突聾在內(nèi)的多種內(nèi)耳疾病提供了理論依據(jù)［5～7］。鼓室內(nèi)注射地塞米松使藥物經(jīng)圓窗膜滲透進(jìn)入內(nèi)耳發(fā)揮作用。盧永德等［8］研究證明鼓室內(nèi)注射地塞米松安全有效。Parnes等［5］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，經(jīng)鼓室注射后內(nèi)、外淋巴液中藥物濃度比靜脈注射或口服給藥高，而且鼓室用藥能避開(kāi)血－迷路屏障，避免全身用激素對(duì)其他器官的影響，適合于伴糖尿病、胃潰瘍或自身免疫性疾病等不適合全身用激素的患者［9］。類(lèi)固醇激素治療梅尼埃病的機(jī)制還不清楚，目前認(rèn)為與免疫學(xué)說(shuō)和變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)有關(guān)。類(lèi)固醇激素的受體廣泛分布于內(nèi)耳，以耳蝸為甚［10］，其通過(guò)與受體結(jié)合導(dǎo)致特異性基因表達(dá)，進(jìn)而影響體內(nèi)一系列物質(zhì)的代謝［11］，從而起到抗炎、抗病毒和免疫抑制的作用，達(dá)到緩解血管內(nèi)皮水腫、增加內(nèi)耳血液供應(yīng)、改善內(nèi)耳的缺氧環(huán)境、使內(nèi)外淋巴液中離子濃度及滲透壓重新達(dá)到平衡、緩解缺氧導(dǎo)致的膜迷路積水的目的。但單獨(dú)鼓室內(nèi)局部用藥無(wú)法緩解全身微循環(huán)障礙所致的不良后果，因此本研究在鼓室內(nèi)灌注地塞米松的同時(shí)全身應(yīng)用天眩清注射液改善全身微循環(huán)，二者可取長(zhǎng)補(bǔ)短，更好的發(fā)揮作用。

天眩清注射液系單體制劑，為天麻的有效成分之一，呈水溶性，在體內(nèi)分解成天麻苷元［12］，透過(guò)血腦屏障，結(jié)合苯二氮卓受體（哺乳動(dòng)物體內(nèi)最主要的抑制性神經(jīng)受體）發(fā)揮中樞抑制效應(yīng)，提高機(jī)體耐缺氧能力，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，解除由內(nèi)耳供血不足而帶來(lái)的平衡障礙、眩暈、耳鳴等癥狀。有研究［13］表明天麻素對(duì)實(shí)驗(yàn)性眩暈動(dòng)物模型具有良好的治療作用，可明顯縮短旋轉(zhuǎn)引起小鼠眩暈的眩暈時(shí)間，并呈劑量相關(guān)性。天眩清注射液較其他天麻中藥口服制劑具有更高的生物利用度，安全低毒，半衰期短，且消除速度隨著劑量的增加而加快，長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生蓄積性毒性，作用平緩持久。

本研究結(jié)果顯示，鼓室內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合全身應(yīng)用天眩清注射液治療梅尼埃病取得了良好的療效，眩暈控制率達(dá)87.88%，聽(tīng)力改善有效率達(dá)54.54%，明顯高于單獨(dú)全身應(yīng)用天眩清的對(duì)照組，且無(wú)其他不良反應(yīng)，可在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評(píng)估［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：163.

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