許良娟 曲秀麗

(山東省乳山市人民醫(yī)院 山東乳山 264500)

我院近幾年來用切除患側(cè)輸卵管、患側(cè)輸卵管開窗術(shù)(或擠胚術(shù))、MTX保守治療3種方法治療有生育要求輸卵管妊娠265例。結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2008年1月～2012年1月我院收治的輸卵管妊娠有生育要求患者作為研究對象?；颊吣挲g20～37歲，平均(28．20 ±4．51)歲。

1．2 方法 按不同的治療方法將輸卵管妊娠患者分為3組:A組76例，手術(shù)切除患側(cè)輸卵管;B組82例，清除胚胎組織后修復(fù)和保留患側(cè)輸卵管;C組107例，肌肉注射甲氨蝶呤(MTX)50mg/m2，根據(jù)HCG下降情況4～7天后可重復(fù)用藥。治療過程中觀察患者血HCG值的下降情況和癥狀、體征。術(shù)中常規(guī)檢查對側(cè)輸卵管情況。患者術(shù)后第1次月經(jīng)干凈3～4d常規(guī)行子宮輸卵管通液或造影術(shù)，隨訪至今，了解再次妊娠情況。反映生殖狀態(tài)的客觀指標(biāo)有再次輸卵管妊娠率、宮內(nèi)妊娠率、繼發(fā)不孕率。

2 結(jié)果

2．1 不同方法治療輸卵管妊娠后對患者生殖狀態(tài)的影響 見表1。3種方法治療輸卵管妊娠后其宮內(nèi)妊娠和繼發(fā)不孕的發(fā)生率差異無顯著性(P＞0．05)。B組對側(cè)輸卵管異常占31．7%，顯著高于A組和C組，故保留患側(cè)輸卵管。再次輸卵管妊娠以B組發(fā)生率最高，差異有顯著性(P＜0．01)。

表13 種治療方法對患者生死狀態(tài)的影響［例(%)］

2．2 對側(cè)輸卵管情況及對生育力的影響 見表2。

表2 患者對側(cè)輸卵管情況及對生育力的影響［例(%)］

對側(cè)輸卵管受損者的宮內(nèi)妊娠率明顯低于對側(cè)輸卵管健康者(P＜0．01)，再次輸卵管妊娠和繼發(fā)不孕的發(fā)生率明顯高于對側(cè)輸卵管正常者(P＜0．01)。

3 討論

3．1 3種方法治療輸卵管妊娠的評價 傳統(tǒng)的開腹行妊娠輸卵管切除術(shù)，是搶救患者生命的有效治療手段。一般用于妊娠輸卵管破裂、嚴(yán)重失血性休克和不需要再次生育者。但要求生育者的再次妊娠概率降低了50%。故對要求再生育者，術(shù)中應(yīng)盡量保留修復(fù)患側(cè)輸卵管。若發(fā)現(xiàn)對側(cè)輸卵管異常，保留患側(cè)輸卵管更為重要，既可使患者保留50%的生育希望，還可安慰其心理。MTX保守治療可使患者免除手術(shù)的痛苦，但由于適應(yīng)證和對藥物耐受力的差異，部分患者保守治療會無效，仍需手術(shù)治療。本組7例患者因MTX治療失敗轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。輸卵管內(nèi)胚胎死亡后若不能脫落，機(jī)化后堵塞輸卵管，能否降低要求再生育者妊娠的概率，有待進(jìn)一步探討。經(jīng)對患者遠(yuǎn)期隨訪的結(jié)果表明，3種方法治療輸卵管妊娠后，宮內(nèi)孕概率、繼發(fā)不孕率相似，發(fā)生再次輸卵管妊娠率以保留輸卵管者最高，故治療方式應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及適應(yīng)證選擇。

3．2 對側(cè)輸卵管情況對術(shù)后生育力的影響 輸卵管妊娠手術(shù)時檢查對側(cè)輸卵管情況極為重要，這對以后的生育有直接影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中檢查對側(cè)輸卵管健康者，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率明顯增高［1］。而對側(cè)輸卵管粘連或受損，再次輸卵管妊娠和繼發(fā)不孕的發(fā)生率明顯增高。據(jù)報(bào)道，對側(cè)輸卵管健康者，經(jīng)腹腔鏡行妊娠輸卵管切除術(shù)和術(shù)中保留輸卵管后的生殖狀態(tài)相似。因此，對有不孕史和對側(cè)輸卵管異常且有生育要求的患者，術(shù)中應(yīng)盡可能修復(fù)保留患側(cè)輸卵管，以提高宮內(nèi)妊娠率。

3．3 再次輸卵管妊娠的原因 本研究3種方法治療后再次輸卵管妊娠率以保留輸卵管組最高，其原因可能是B組對側(cè)輸卵管異常率顯著高于A組和C組，且再次輸卵管妊娠14例中10例為對側(cè)輸卵管。因此，修復(fù)保留患側(cè)輸卵管能提高宮內(nèi)妊娠率，仍應(yīng)作為要求生育者的首選術(shù)式。但提醒術(shù)者在術(shù)中盡量做到整形精細(xì)，力爭恢復(fù)原狀，有條件時可在顯微鏡下修復(fù)。如果前次異位妊娠的病因沒有解除，同種因素仍有造成再次輸卵管妊娠的可能。手術(shù)后的粘連也是造成再次輸卵管妊娠的因素之一。有異位妊娠史的患者再發(fā)危險(xiǎn)要增加6～8倍，并隨復(fù)發(fā)次數(shù)進(jìn)一步增加。SPIRA等報(bào)道，2次異位妊娠后，再次異位妊娠率可達(dá)40%［2］，3次異位妊娠后，宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率都只有26%，而不育者可高達(dá)58%。因此，治療異位妊娠的病因也很重要，有潛在危險(xiǎn)的婦女妊娠時應(yīng)高度警惕異位妊娠的發(fā)生，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3．4 異位妊娠及再次異位妊娠的預(yù)防 造成輸卵管妊娠的原因很復(fù)雜，一種或多種因素可同時存在，因此，應(yīng)采取有效的預(yù)防措施。有不孕史和生育力低下者，積極治療不孕癥;對可疑的患者行血、尿-Hcc和陰道B超檢查，盡量早發(fā)現(xiàn)，及時治療。防止粘連是保留生育力的重要措施。檢查對側(cè)輸卵管情況是關(guān)鍵步驟。若粘連應(yīng)予分解，若遠(yuǎn)端異常應(yīng)行輸卵管造口術(shù)，并檢查管腔是否通暢，關(guān)腹前可放置防止粘連的藥物。對前次異位妊娠的病因及早治療，防止同樣的因素造成再次輸卵管妊娠。對未產(chǎn)婦及生育力低下、無子女、已切除一側(cè)輸卵管者，最好修復(fù)保留患側(cè)輸卵管，以保存其生育功能。

［1］ 曹冬焱，沈 鏗．輸卵管妊娠治療后的生殖狀態(tài)［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35(6):568

［2］ SPiraN，Bouyuer J，Pouly JL，et al．FertiUty after ertopic pregnancy:First results of a population_based cohort study in France［J］．Human Reproduce，1996，11:99