羅永嫦 藺 青

(廣東省廣州市越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 廣東廣州 510180)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一種常見(jiàn)的代謝性?xún)?nèi)分泌疾病，是胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足所引起的包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等代謝紊亂，病情嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致酸堿平衡失常。長(zhǎng)期患病可引起多器官損害［1］。近年來(lái)，隨著人們生活方式改變，我國(guó)糖尿病(尤其是T2DM)患病率逐年提高，嚴(yán)重影響人們的身體健康和生存質(zhì)量［2］。防治DM已成為一個(gè)突出的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題［3］。DM的發(fā)生與發(fā)展涉及行為、環(huán)境和社會(huì)等多方面因素，不合理膳食、肥胖、缺乏體育鍛煉等可增加發(fā)病機(jī)會(huì)。世界衛(wèi)生組織(WHO)已將DM歸入與生活方式相關(guān)的慢性疾病，而非藥物干預(yù)治療可使DM的危險(xiǎn)性下降20%～50%［4］。因此，通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)DM患者采取科學(xué)的綜合干預(yù)措施已成為防治DM的重要手段。本研究以2011年6月～2012年8月我社區(qū)對(duì)轄區(qū)內(nèi)40歲以上人群進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)并進(jìn)一步初次確診的T2DM患者為對(duì)象，針對(duì)DM的各種高危因素實(shí)施有效的綜合干預(yù)措施，取得了滿(mǎn)意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 廣州市越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)轄區(qū)內(nèi)的40歲以上人口進(jìn)行快速血糖篩查，依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)初次診斷T2DM患者85例，隨機(jī)分為兩組:干預(yù)組45例，男19例，女26例;對(duì)照組40例，男16例，女24例。兩組病例的性別、年齡、血糖水平等比較無(wú)明顯差異(P ＞0．05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組T2DM患者一般資料比較(x±s)

1．2 方法

1．2．1 社區(qū)干預(yù)。干預(yù)組在給予藥物治療的同時(shí)實(shí)施社區(qū)干預(yù)措施半年;對(duì)照組僅給予藥物治療。

1．2．1．1 健康教育。開(kāi)展多種形式的健康教育，主要有:①開(kāi)設(shè)專(zhuān)題講座。每月組織1次DM相關(guān)知識(shí)講座，著重介紹什么是DM，DM的臨床癥狀、診斷依據(jù)、誘發(fā)因素、危害、飲食注意事項(xiàng)及防治等，使患者了解DM的基本知識(shí)，逐步堅(jiān)持科學(xué)健康的生活方式。遵醫(yī)囑使用治療藥物，控制血糖在適當(dāng)水平。②實(shí)施個(gè)體化健康教育。針對(duì)不同患者、不同健康狀態(tài)、不同時(shí)期，實(shí)施有針對(duì)性且系統(tǒng)的個(gè)體化健康教育干預(yù)模式。③設(shè)立健康咨詢(xún)熱線(xiàn)。由DM專(zhuān)科醫(yī)生向患者提供咨詢(xún)服務(wù)，便于患者咨詢(xún)，也利于醫(yī)生及時(shí)掌握患者病情。

1．2．1．2 飲食干預(yù)。采用科學(xué)膳食療法對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。根據(jù)患者的日常飲食習(xí)慣，通過(guò)“食物交換表”制訂患者的7天詳細(xì)食譜。應(yīng)嚴(yán)格控制總熱量的攝入，戒煙控酒，增加粗纖維類(lèi)食物，如粗制米、面和適量雜糧等，減少甜食，測(cè)體質(zhì)量1～2次/周。幫助并要求患者及其家屬掌握量化食品交換法及DM食譜。定期檢查患者飲食情況，及時(shí)提出合理建議。

1．2．1．3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)。堅(jiān)持適度而規(guī)律性的運(yùn)動(dòng)，對(duì)于減輕體重，改善DM患者胰島素抵抗及促進(jìn)葡萄糖的利用十分有利。但不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，尤其是運(yùn)動(dòng)前后的護(hù)理不當(dāng)，效果會(huì)適得其反。因此，運(yùn)動(dòng)前要做好血壓、血糖、心電圖、心功能及肝腎功能等有關(guān)檢查，根據(jù)病情幫助患者制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。應(yīng)以循序漸進(jìn)的方式增加運(yùn)動(dòng)量，開(kāi)始時(shí)可以采取散步、慢跑和打太極拳等鍛煉方式，15～30min為宜，以不疲勞、無(wú)任何不適感為準(zhǔn)，鍛煉后休息5～10min。提醒患者隨身攜帶糖、餅干等，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意防止低血糖的發(fā)生，并掌握正確的處理方法。合并有心臟病、腦血管意外、嚴(yán)重高血壓合并腎病、尿毒癥和DM足的患者不宜實(shí)施運(yùn)動(dòng)治療。

1．2．1．4 心理干預(yù)。DM是一種慢性終身性疾病，帶給患者一定的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而焦慮情緒可引起去甲腎上腺素、腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素及胰高血糖素的分泌，從而拮抗胰島素的作用，導(dǎo)致血糖升高，加重病情。應(yīng)了解患者的心理變化，給予適時(shí)疏導(dǎo)。告知DM患者不良情緒對(duì)血糖的影響，指導(dǎo)患者疏泄情緒，克服悲觀(guān)、焦慮及失望心理，保持愉悅的心情。

1．2．1．5 用藥指導(dǎo)。DM是終生性疾病，需終生治療，這一點(diǎn)應(yīng)明確告知患者，讓患者充分認(rèn)識(shí)到終身服藥的重要性。指導(dǎo)DM患者掌握常用降血糖藥物的適應(yīng)證、作用強(qiáng)度、用法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及禁忌證。強(qiáng)調(diào)患者須自覺(jué)遵醫(yī)囑服藥，不得隨意更改藥物，不得擅自停藥或減量。

1．2．1．6 自我監(jiān)護(hù)。教會(huì)患者及家屬自行監(jiān)測(cè)血糖，并定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)掌握疾病控制情況，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖用藥。

1．2．1．7 足部護(hù)理。教會(huì)患者檢查足部的方法，隨時(shí)做好足部保護(hù):每日用溫水清洗、按摩足部皮膚，以促進(jìn)血液循環(huán)，檢查有無(wú)表皮破損、水腫、血管搏動(dòng)及感覺(jué)異常等情況;穿鞋以舒適寬松為宜，以免影響血液循環(huán)，甚至引起腳趾擦傷或壞疽。出現(xiàn)足部表皮破損應(yīng)及時(shí)處理，傷口2～3天內(nèi)仍未愈合應(yīng)及時(shí)就診。

1．2．1．8 定期體檢。通知患者每月回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行體檢，項(xiàng)目包括:測(cè)血糖、尿糖、血壓、體質(zhì)量、腰圍、臀圍和心肺功能等。對(duì)不能及時(shí)前來(lái)體檢的患者，由社區(qū)護(hù)士上門(mén)服務(wù)。體檢結(jié)果作為動(dòng)態(tài)觀(guān)察病情的入檔資料。

1．2．2 效果評(píng)價(jià)

1．2．2．1 生化指標(biāo)測(cè)定。對(duì)兩組患者的空腹血糖、餐后2h血糖等生化指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定及比較。

1．2．2．2 保健能力掌握程度。采用問(wèn)卷調(diào)查對(duì)兩組患者的保健能力掌握程度進(jìn)行比較，內(nèi)容有掌握糖尿病防治知識(shí)、糾正不良生活方式、正確自我監(jiān)測(cè)血糖。

1．2．2．3 治療依從性。采用問(wèn)卷調(diào)查對(duì)兩組患者的治療依從性進(jìn)行比較，內(nèi)容有按時(shí)檢查、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 血糖水平比較 試驗(yàn)期后，干預(yù)組患者空腹血糖及餐后2h血糖均明顯低于對(duì)照組，比較有顯著性差異(P＜0．05或P＜0．01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血糖水平比較(x±s)

2．2 保健能力比較 試驗(yàn)期后，干預(yù)組患者糖尿病防治知識(shí)掌握率、不良生活方式糾正率及自我監(jiān)測(cè)血糖正確率分別為95．6%、88．9% 和 86．7%，均明顯高于對(duì)照組的 60．0%、67．5%和65．0%，比較有顯著性差異(P＜0．05或 P＜0．01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者保健能力比較［例，(%)］

2．3 治療依從性比較 試驗(yàn)期后，干預(yù)組患者按時(shí)檢查率、飲食控制率及動(dòng)療法率分別為97．8%、93．3%和88．9%，均明顯高于對(duì)照組的67．5%、62．5%和55．0%，比較有顯著性差異(P＜0．01)，提示干預(yù)組患者治療依從性明顯高于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療依從性比較［例，(%)］

3 討論

目前，DM的防治存在過(guò)度依賴(lài)藥物治療的現(xiàn)象，并未有效阻止病情發(fā)展，這不僅與患者未按時(shí)服藥、DM的基礎(chǔ)病因持續(xù)存在等因素有關(guān)，還與患者對(duì)DM防治的有關(guān)知識(shí)了解不夠、未能科學(xué)地采取飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法有重要關(guān)系。隨著醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變，DM防治走向家庭，走向社區(qū)成為發(fā)展趨勢(shì)。DM患者大部分時(shí)間是在家庭、社區(qū)中度過(guò)，實(shí)施主動(dòng)、科學(xué)的社區(qū)綜合干預(yù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的內(nèi)容之一，因此，更好地普及DM的防治知識(shí)，提高社區(qū)DM患者的生活質(zhì)量，社區(qū)DM防治工作具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［5］。

本研究結(jié)果顯示，在對(duì)T2DM患者實(shí)施為期半年的社區(qū)綜合干預(yù)后，干預(yù)組患者空腹血糖及餐后2h血糖均明顯低于對(duì)照組(P ＜0．05或P＜0．01);從患者保健能力方面來(lái)看，干預(yù)組患者糖尿病防治知識(shí)掌握率、不良生活方式糾正率及自我監(jiān)測(cè)血糖正確率明顯高于對(duì)照組(P ＜0．05或P ＜0．01);從患者治療依從性方面來(lái)看，干預(yù)組患者按時(shí)檢查率、飲食控制率及動(dòng)療法率均明顯高于對(duì)照組(P＜0．01)。因此，本研究表明，利用社區(qū)優(yōu)勢(shì)資源，對(duì)社區(qū)DM患者進(jìn)行及時(shí)診斷，實(shí)行健康教育和綜合干預(yù)，特別是對(duì)早期DM患者飲食干預(yù)，適應(yīng)患者的需要，讓DM患者利用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)，自我保健，掌握平衡飲食，合理攝取營(yíng)養(yǎng)，控制血糖水平［6，7］，對(duì)血糖控制差的患者，進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的指導(dǎo)，可提高DM的控制率和治療率，減少并發(fā)癥。

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［3］ 嚴(yán)秋萍．淺談糖尿病現(xiàn)代綜合療法的教育目標(biāo)［J］．現(xiàn)代臨床護(hù)理雜志，2003，1(4):16

［4］ Davis S．The patient’s journey:living with diabetes［J］．BM J，2006，332:1018

［5］ 范淑玉．社區(qū)糖尿病病人自護(hù)與護(hù)理干預(yù)［J］．右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，(3):455

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