閆永鳳

(天津市北辰醫(yī)院檢驗(yàn)科 天津北辰 300400)

缺血修飾白蛋白(IMA)是急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)中心肌缺血發(fā)生數(shù)分鐘后，導(dǎo)致白蛋白受損而形成的。現(xiàn)有的心肌損傷標(biāo)志物如CK-MB、cTnT等對心肌壞死發(fā)生前的急性心肌缺血無法識(shí)別，而IMA在心肌缺血發(fā)生5～10分鐘迅速升高，國外已開始應(yīng)用于心肌缺血的早期診斷。我們對50例ACS患者就診即時(shí)采血測定IMA、cTnT、CK-MB，探討ACS患者早期心肌缺血時(shí)IMA濃度的變化。

1 資料與方法

1．1 一般資料 所選病例均為2011年8月～2012年7月以急性胸痛癥狀入院的患者，其中確診為ACS的住院患者均具有心前區(qū)或胸骨后疼痛癥狀，疼痛性質(zhì)為壓迫、發(fā)悶、緊縮感及燒灼感且排除刺痛。本組共50例患者，男37例，女13例，年齡48～74歲。ACS診斷參照全國高等醫(yī)藥院校八年及七年制《內(nèi)科學(xué)》教材的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。有下列情況之一的給予排除:急慢性感染、急慢性嚴(yán)重肝、腎疾病，腫瘤、血液、免疫系統(tǒng)疾病，妊娠及抽血前使用過肝素的患者等。健康對照組50名來自我院體檢科健康體檢的人群，體檢無心、肝、腎等疾病，無高血壓、糖尿病史，心電圖和胸片檢查均為正常，其中男25名，女25名，年齡為42～65歲。

1．2 方法

1．2．1 樣本采集。所有入選患者均在胸痛發(fā)作6h內(nèi)抽取外周靜脈血8 mL。其中5mL置于促凝劑試管中，按常規(guī)方法分離血清，即刻測定IMA、CK-MB。另3mL置于肝素抗凝劑試管中，全血測定心肌肌鈣蛋白T(cTnT)。

1．2．2 血清IMA測定。采用白蛋白鈷結(jié)合(ACB)試驗(yàn)、貝克曼DXC-800全自動(dòng)生化分析儀、博增公司提供的IMA試劑盒檢測血清IMA;IMA用ACB表示，ACB值越低，表示血清IMA越高。

1．2．3 肌鈣蛋白T和CK-MB測定。cTnT采用Cardiac cTnT檢測儀及原裝配套試劑，由羅氏診斷有限公司提供。CK-MB采用貝克曼DXC-800全自動(dòng)生化分析儀，試劑由上海申能德賽公司提供。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9．2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。IMA測定結(jié)果以ROC曲線分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 IMA檢測臨界值的確定 根據(jù)ROC曲線，當(dāng)臨界值為0．45ABSU時(shí)，IMA檢測的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值和正確診斷指數(shù)綜合評價(jià)最佳，分別 89．0%、94．4%、96．2% 和 83．4%，此時(shí)ROC曲線下面積為0．971。

2．2 ACS組與健康對照組間IMA水平比較 見表1。

表1 ACS組與健康對照組IMA水平

2．3 ACS組IMA、cTnT及CK-MB陽性率比較 見表2。

表2 ACS組IMA、cTnT及CK-MB陽性率

3 討論

心肌缺血是ACS最常見的發(fā)病原因，臨床上有相當(dāng)一部分癥狀隱匿的患者被漏診而未入院治療。這些漏診患者實(shí)際上是心肌缺血，其死亡危險(xiǎn)性比住院患者高1倍。心肌缺血的臨床表現(xiàn)是模糊而又多樣的，不易識(shí)別。心電圖對于急性心肌梗死(AMI)和不穩(wěn)定心絞痛(UA)有較高的特異性，但ACS患者就診時(shí)，大約一半患者心電圖是正常的。ACS的主要病變是冠狀動(dòng)脈的血栓性阻塞，持續(xù)性缺血導(dǎo)致心肌損傷，心肌損傷的不可逆期往往在心絞痛發(fā)作6 h后，這時(shí)受損的心肌細(xì)胞釋放出酶類和蛋白，如CK-MB、cTnT等，但此時(shí)心肌損傷已經(jīng)存在了，因而，不適用于評價(jià)早期出現(xiàn)的可逆性心肌缺血。

人類血清白蛋白氨基酸末端序列為人類所特有，是Co2+主要結(jié)合位點(diǎn)［2］。ACS時(shí)，IMA升高的機(jī)制是動(dòng)脈斑塊破裂形成血栓引起組織中血液供應(yīng)不足，局部心肌細(xì)胞因血流灌注不足而發(fā)生缺氧、酸中毒、自由基損傷、細(xì)胞膜能依賴的鈉鉀泵破壞以及游離銅離子(Cu2+)增多，結(jié)果導(dǎo)致循環(huán)經(jīng)過缺血部位的白蛋白氨基酸末端2～4個(gè)氨基酸序列發(fā)生N乙?；蛉笔纬蒊MA［3］或稱為鈷結(jié)合白蛋白(ACB)。IMA在缺血后的數(shù)分鐘內(nèi)可迅速升高。Bhagavan等［4］首先報(bào)道了ACS患者血清白蛋白結(jié)合外源性Co2+能力降低，利用ACB測定IMA，可用于心肌缺血的早期檢測。其診斷UA的靈敏度顯著高于心電圖和cTn，能夠輔助臨床醫(yī)生早期明確缺血的診斷，早期干預(yù)治療，改善患者的預(yù)后和減少病死率。

目前該方法已通過美國國家藥品和食品管理局(FDA)認(rèn)可，是1994年以來FDA批準(zhǔn)的第1個(gè)用來評價(jià)心肌缺血的試驗(yàn)。

本研究對發(fā)病就診的疑似ACS患者及健康體檢者血清IMA及CK-MB、cTnT進(jìn)行測定，ACS組IMA水平較對照組明顯升高(P＜0．01)。根據(jù)ROC曲線，IMA檢測的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為89．0%、94．4%、96．2%和83．4%。本研究結(jié)果顯示，IMA可有效地將缺血性胸痛區(qū)分出來，鑒于其較高的敏感性和陰性預(yù)測值，在臨床中可用于胸痛的鑒別診斷。對IMA陰性而疑似ACS患者，如同時(shí)心電圖和cTn檢查均陰性，提示有很大可能可以排除ACS診斷，可以考慮讓患者出院。

本研究結(jié)果顯示，50例ACS患者中入院即刻IMA測定值陽性者為41例，陽性率達(dá)82．00%，而同步測定cTnT陽性者僅為8例，陽性率為16．00%，CK-MB陽性者僅為7例，陽性率為14．00%。IMA與cTnT、CK-MB比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，IMA陽性率顯著高于其他兩者，表明IMA對ACS患者早期心肌缺血的診斷明顯優(yōu)于CK-MB、cTnT。Sinha等［5］對208例急性胸痛患者進(jìn)行臨床研究，結(jié)果證明IMA血液檢測ACS的敏感性約為心電圖的2倍，cTn的4倍。因此IMA是診斷ACS早期敏感的生化指標(biāo)。

綜上所述，IMA作為靈敏的缺血指標(biāo)能用于ACS的早期篩查。若IMA陰性則患者近期發(fā)生心肌缺血事件的危險(xiǎn)性小，允許患者出院;如IMA測定前判斷患者ACS可能性較大，則需密切觀察病情變化;若IMA陽性提示個(gè)體發(fā)生心肌缺血的危險(xiǎn)性大，應(yīng)早期積極治療，改善患者的預(yù)后和減少病死率。

［1］ 王吉耀．內(nèi)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002．260-277

［2］ Chan B，Dodsworth N，Woodrow J，eta1．Site-specific N-terminal auto-degradation of human serum albumin［J］．Eur J Biochem，1995，277(1-2):524

［3］ Defilippi C Yoon S，Ro A．Early detecition of myocardial ischmia by a novel blood based biomarker:the kinetice of ischemia modified albumin［J］．JACC，2003，41(6 Suppl A):340A

［4］ Bhagavan NV，Lai EM，Rios PA，et al．Evaluation of human serunm albumin cobalt binding assay for the assessment of myocardial ischemia and myocardial infarction［J］．Clin Chem，2003，49(4):581

［5］ Sinha MK，Roy D，Gaze DC，et al．Role of“Ischemia modified albumin”，a new biochemical marker of myocardial ischemia，in the early diagnosis of acute coronary syndromes［J］．Emerg Med J，2004，21(1):29