陳 萍 劉志剛 張 璐
(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院 安徽蕪湖 241000)
難取性膽管結(jié)石為巨大、嵌頓或多發(fā)性的結(jié)石,或同時伴有膽管狹窄和感染[1],需體內(nèi)微爆破碎石[2]或兩次以上膽道鏡取石治療才能完成。為了解經(jīng)膽道鏡治療難取性膽管結(jié)石術(shù)后引起感染并發(fā)癥的相關(guān)因素,降低經(jīng)膽道鏡治療難取性結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者根據(jù)我院該類患者并發(fā)癥的調(diào)查結(jié)果,進行原因分析并制定相應對策指導臨床工作,經(jīng)過2年的實踐證明,取得了比較滿意的效果。
1.1 研究對象 改進前組:隨機抽查2007年1月~2008年12月在我院行膽道鏡治療難取性結(jié)石80例的患者,其中男34例,女46例,平均51歲,肝內(nèi)膽管結(jié)石53例,肝外膽管結(jié)石12例,肝內(nèi)外膽管結(jié)石15例;行體內(nèi)微爆破碎石62例,2次結(jié)石取凈者50例,3次取凈者18例,4次取凈者8例,5次4例。改進后組:2009年1月~2010年12月抽查了80例的患者,其中男28例,女52例,平均58歲,肝內(nèi)膽管結(jié)石46例,肝外膽管結(jié)石15例,肝內(nèi)外膽管結(jié)石19例,行體內(nèi)微爆破碎石58例,2次性結(jié)石取凈者57例,3次取凈者14例,4次取凈者9例,5次取凈者2例。
1.2 方法 對進行膽道鏡治療的患者進行回訪,了解記錄術(shù)后有無寒戰(zhàn)發(fā)熱、腹痛、T管竇道周圍皮膚紅腫以及T管引流膽汁的顏色等情況。并給予相應的健康指導。根據(jù)改進前組80例患者的病歷和回訪登記,記錄術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)熱、腹痛T管竇道周圍皮膚紅腫熱痛、膽汁引流不暢等。計算并發(fā)癥的發(fā)生率;分析引起并發(fā)感染的相關(guān)因素,并制定相應的改進對策;執(zhí)行2年后再次統(tǒng)計改進后組80例患者的病歷和回訪記錄,并與改進前組進行比較。
1.3 統(tǒng)計學處理 χ2檢驗。
改進前后兩組患者術(shù)后感染情況比較見表1。
表1 改進前后兩組患者術(shù)后感染并發(fā)癥的比較(例)
3.1 原因分析
3.1.1 手術(shù)中的污染。對治療難取性膽管結(jié)石的患者,因碎石、取石、沖洗等治療時間過長,導致鋪在患者身上的無菌單潮濕,加之無菌操作不嚴,引起交叉感染。
3.1.2 操作中的因素。取膽管內(nèi)殘留結(jié)石較多的患者,尤其是膽管內(nèi)有充填性泥沙結(jié)石及膿性膽汁者,取石時大量鹽水反復沖洗,灌注液流速太快,引起膽管內(nèi)壓力增高致感染的膽汁逆流入血。尤其是碎石取石時間過長,器械的反復進出磨檫,導致膽管黏膜損傷出血、T管竇道發(fā)生急性炎癥水腫。
3.1.3 膽管下段不通暢或T管阻塞。多發(fā)性膽管結(jié)石的患者,因取石碎石后小結(jié)石阻塞膽管下段,或放置T管后被結(jié)石阻塞[2],導致引流不暢,引起腹痛腹脹黃疸等。
3.1.4 膽道鏡消毒后再污染。膽道鏡經(jīng)過滅菌處理后放在治療車上備用時間過長(等待給患者做好準備)。同時取石碎石時間過長,膽道鏡被感染的膽汁和膿血污染。
3.1.5 內(nèi)鏡所用附件的污染。內(nèi)鏡附件的消毒是將使用過的附件清洗后放入2%的戊二醛消毒液浸泡后,用清水沖洗后干燥處理分類放置,使用前再次給予浸泡消毒后用無菌水沖洗,這樣易增加再次感染的機會;同時由于操作時間過長碎石電極、取石網(wǎng)籃等易被感染的膽汁污染。
3.1.6 消毒液的不穩(wěn)定性。我們采用的2%的戊二醛消毒液,盡管開封后保質(zhì)期是14d,但多種因素都可引起戊二醛的有效濃度的降低。如揮發(fā)、消毒次數(shù)過多、消毒前沒有吹干水份等。
3.1.7 環(huán)境因素。操作室空間較小且人員過多(進修實習人員、參觀者等),加之膽道鏡室與氣管鏡室臨近,并共用同一準備間,使兩種做內(nèi)鏡的患者聚集在一起做準備,包括氣管鏡患者的氣道麻醉等,造成空氣污染、環(huán)境嘈雜。
3.2 對策
3.2.1 提高內(nèi)鏡手術(shù)人員的無菌觀念。操作時戴口罩、無菌手套手術(shù)衣,操作臺鋪兩層無菌單,患者身上鋪加大加厚的兩層無菌巾,竇道旁用防滲透的無紡布;碎石取石中嚴格無菌操作。助手應手握碘伏紗布,將所有插入附件都經(jīng)過碘伏擦拭消毒。
3.2.2 科學地進行操作配合。取石時動作輕柔,配合術(shù)者順著竇道將結(jié)石取出;灌流液速度不宜過快過多,一般不超過3000mL,以保持視野清晰為度;取石時間不要過長,最多不超過1.5h。
3.2.3 保持T管和膽管下段通暢 需要多次取石的患者,每次力爭取凈膽管下段的結(jié)石;同時取石結(jié)束前用2%甲硝唑250mL沖洗膽管,并告知患者取石后開放T管引流48h;觀察膽汁的顏色和性質(zhì),正常的膽汁應是金黃色透明的,如引流不暢可擠壓T管,必要時用2%甲硝唑給予沖洗,以保持T管的引流通暢。
3.2.4 嚴格膽道鏡消毒程序。待患者拔出T管,鋪上無菌巾后再取膽道鏡,避免暴露時間過長,同時鏡段用碘伏紗布擦拭,達到消毒和潤滑的作用以減輕因多次取石而反復進出竇道導致的摩擦。取石結(jié)束放置T管,竇道周圍的皮膚用碘伏紗布消毒,保持覆蓋在竇道口周圍的紗布清潔干燥,并根據(jù)分泌物多少及時更換紗布,必要時涂抹百多邦軟膏以預防竇道皮膚的感染。
3.2.5 嚴格內(nèi)鏡附件的消毒程序。將內(nèi)鏡附件清洗后戊二醛浸泡30min,然后清水沖洗,高壓氣槍吹干,單件裝入特制的塑料袋內(nèi)密封后行環(huán)氧乙烷氣體消毒。多發(fā)性結(jié)石患者取石時間較長要隨時用碘伏紗布擦拭。
3.2.6 確保消毒液的有效濃度。保持2%的戊二醛的有效濃度是保證內(nèi)窺鏡和附件消毒質(zhì)量的關(guān)鍵。建立了內(nèi)窺鏡專用消毒槽,減少消毒頻率,消毒槽加蓋防止揮發(fā),每日用專用的濃度測試紙進行測試,濃度<1.8%隨時更換。
3.2.7 加強操作室環(huán)境清潔。增大操作室空間,控制進入操作室的人數(shù),每天操作前、操作后定時空氣消毒機消毒,同時與氣管鏡室的距離拉開,避免兩種做內(nèi)鏡的患者在一起做準備,防止交叉感染。
[1] 劉丹峰,陳 萍,劉志剛.膽道鏡下微爆破碎石治療膽管難取性結(jié)石的臨床探討[J].肝膽外科雜志,2008,16(6):432
[2] 耿良元,白劍峰.膽道鏡下微爆破碎石治療肝內(nèi)膽管難取性結(jié)石臨床研究[J].南京醫(yī)科大學學報(自然科學版),2012,32(4):547