陳科偉，李懷芳，樊伯珍

(同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200065)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已在各個臨床學(xué)科廣泛開展。1991年日本Nagai等采用免氣腹裝置施行首例免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)。目前懸吊式免氣腹腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用也不斷增多。子宮肌瘤是婦科腫瘤中最為常見的一種良性腫瘤，子宮肌瘤切除術(shù)和子宮切除術(shù)是目前治療的主要手術(shù)方法。免氣腹腹腔鏡技術(shù)目前在婦科手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，尤其是在子宮肌瘤治療中的應(yīng)用。我們在2006年1月至2009年12月對連續(xù)收治的子宮肌瘤切除術(shù)患者進行了懸吊式免氣腹腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療的比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月至2009年12月就診于同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院婦科384例子宮肌瘤患者，隨機分為兩組，由固定的2位醫(yī)師分別采用懸吊式(懸吊組)及傳統(tǒng)腹腔鏡(傳統(tǒng)組)技術(shù)實施切除子宮肌瘤，最終懸吊組為194例，傳統(tǒng)組為190例作為對照。患者術(shù)前均已行宮頸液基細胞學(xué)檢查排除宮頸病變，B超檢查了解肌瘤情況，排除內(nèi)、外科合并癥，對月經(jīng)異常的患者術(shù)前常規(guī)行診斷性刮宮并送病理，排除子宮內(nèi)膜病變。兩組基礎(chǔ)臨床資料比較無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)臨床資料比較Tab.1 Demographic and clinical data of myoma patients in two groups

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 免氣腹腹腔鏡組 術(shù)前完善相關(guān)檢查，手術(shù)麻醉為全麻，氣管插管，患者體位取膀胱截石位，消毒鋪巾后留置尿管，放置舉宮器，取臍左緣弧形切口，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，于前正中線臍至恥骨聯(lián)合中點上方放置直角固定鋼桿。于臍下3 cm正中腹壁插入克氏針，固定于懸吊器上，將懸吊器通過鐵鏈固定在鋼架上牽引腹壁。取左側(cè)髂前上棘上兩橫指內(nèi)側(cè)做一切口約2 cm，直視下逐層入腹，切口放入硅膠保護套，保持視野清晰。操作器械均經(jīng)左側(cè)髂前上棘切口保護套置入，應(yīng)用直彎器械及腹腔鏡等操作器械;操作步驟同常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，標(biāo)本自左側(cè)髂前上棘切口取出，切口常規(guī)縫合。

1.2.2 常規(guī)腹腔鏡組 術(shù)前完善相關(guān)檢查，手術(shù)麻醉方式均為全麻，術(shù)前氣管插管，患者體位取膀胱截石位，術(shù)前留置導(dǎo)尿，消毒鋪巾后于臍上做1 cm橫切口，穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在 10～12 mmHg，拔除氣腹針，于臍部穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡引導(dǎo)下經(jīng)下腹兩側(cè)臍與髂前上骼連線中外1/3交界處及恥上2橫指穿刺 Trocar，術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于右側(cè)，分別置入腹腔鏡器械操作手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前統(tǒng)計患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、最大肌瘤直徑、腹部手術(shù)史，術(shù)中記錄兩組患者手術(shù)時間、切除肌瘤個數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血人數(shù)，術(shù)后記錄兩組患者持續(xù)發(fā)熱天數(shù)(＞38.5℃)、排氣時間及住院天數(shù)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)臨床資料比較

兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、最大肌瘤平均直徑、肌瘤數(shù)量(單發(fā)或多發(fā))，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 術(shù)中數(shù)據(jù)比較

兩組手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中臨床資料顯示免氣腹組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)中免氣腹組患者剝除肌瘤數(shù)高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)中輸血人數(shù)傳統(tǒng)組為6人，免氣腹組為0人。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中臨床數(shù)據(jù)比較Tab.2 Comparison of intra-operative variables between gasless and conventional laparoscopic myomectomy

2.3 術(shù)后臨床資料比較

兩組患者術(shù)后持續(xù)發(fā)熱天數(shù)、排氣時間、住院天數(shù)，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表3)。傳統(tǒng)組術(shù)后35例出現(xiàn)不同程度的肩背酸痛，6例輕微皮下氣腫，2～3 d后好轉(zhuǎn)。免氣腹組20例術(shù)后感肩背部酸脹及上腹部不適，予鼓勵術(shù)后下床活動及改變體位，1～3 d后好轉(zhuǎn)。

表3 兩組患者術(shù)后臨床數(shù)據(jù)比較Tab.3 Comparison of post-operative variables between gasless and conventional laparoscopic myomectomy

3 討 論

子宮肌瘤的發(fā)生率大約在20%～30%(數(shù)據(jù)來自東歐的研究)［1］，且其中相當(dāng)數(shù)量的患者需要手術(shù)治療。肌瘤剝除術(shù)作為一種治療方法，它保留了婦女的生育能力和盆腔臟器的完整。Sami-Walid等報告腹腔鏡治療子宮肌瘤相比傳統(tǒng)手術(shù)可以使患者疼痛減輕、術(shù)后并發(fā)癥減少且縮短住院時間［2］。但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)由于存在CO2氣腹并發(fā)癥，如皮下氣腫、高碳酸血癥等，尤其合并心肺功能不全、不能耐受手術(shù)的患者，其應(yīng)用受到一定限制，同時隨著免氣腹腹腔鏡器材和技術(shù)的不斷進步，懸吊式免氣腹腹腔鏡技術(shù)逐漸成為研究熱點。

3.1 婦科懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢

懸吊式免氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)與傳統(tǒng)CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)相比具有以下特點:(1)利用懸吊式腹腔鏡手術(shù)，能使用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)器械和縫合技術(shù)，手術(shù)操作更簡便;并可從操作孔內(nèi)直接行與開腹相似的縫合術(shù)，操作便捷，縫合打結(jié)牢固，因此比氣腹腹腔鏡更適用于大子宮肌瘤切除術(shù)。文獻報道，免氣腹腹腔鏡下成功切除了直徑20 cm的肌瘤［3］。懸吊式腹腔鏡手術(shù)，因為不用CO2氣腹，所以也不用考慮由于吸引使用造成氣體流失影響手術(shù)視野而引起的手術(shù)中斷，手術(shù)縫合過程更快，手術(shù)時間縮短，從而降低了手術(shù)的難度，提高了手術(shù)的安全性［4］。本研究中免氣腹組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)組，印證了免氣腹手術(shù)切除子宮肌瘤的安全性及便捷性。我院婦產(chǎn)科之前的關(guān)于免氣腹手術(shù)的研究也發(fā)現(xiàn)免氣腹肌瘤剝除術(shù)相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量減少，也印證了本研究的觀點［5］。(2)懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)可通過手指直接觸摸子宮來發(fā)現(xiàn)可能遺漏的小肌瘤，可徹底切除子宮肌瘤。有文獻統(tǒng)計腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為11.7%，3年后為36.1%，5年后為52.9%，8 年后可達 84.4%［6］。主要原因可能是由于腹腔鏡下缺乏開腹手術(shù)時可以直接觸摸到深部的肌壁間和位于肌壁間子宮漿膜下的小肌瘤，從而使這些小肌瘤被遺漏，成為復(fù)發(fā)的根源［7］，本研究中免氣腹組相比常規(guī)組切除了更多的肌瘤從側(cè)面印證了免氣腹手術(shù)避免小肌瘤遺漏的優(yōu)越性。Sesti等報道傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率要高于免氣腹手術(shù)［8］也證明了本研究的這個觀點。(3)在行懸吊式免氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)時，手術(shù)空間是由提拉腹壁自然形成，可避免CO2氣腹引起的高碳酸血癥、皮下氣腫、空氣栓塞等臨床并發(fā)癥［9］;本研究懸吊組中未發(fā)生 CO2氣腹相關(guān)并發(fā)癥。(4)有研究顯示氣腹腹腔鏡手術(shù)可使膈肌上抬，使其運動受限而導(dǎo)致肺順應(yīng)性和肺活量降低，可能誘發(fā)心肌缺血，甚至導(dǎo)致心肌梗死或充血性心衰［10］。尤其是對合并有心肺能不全的老年患者，手術(shù)與麻醉的危險會大大增加。我院婦科之前在免氣腹與氣腹腹腔鏡用于老年患者婦科手術(shù)的對比研究中也發(fā)現(xiàn)免氣腹組老年患者術(shù)中中心靜脈壓、胸肺順應(yīng)性、氣道峰壓、氣道平臺壓的變化均小于氣腹組，具有安全性好、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)勢［11］，懸吊式腹腔鏡因不需要氣腹維持腹腔壓力，能減少患者術(shù)后疼痛和心肺等并發(fā)癥，更適用于有氣腹禁忌證的患者［12］，可補充傳統(tǒng)腹腔鏡的不足。(5)子宮肌瘤剝除術(shù)后的妊娠子宮破裂與手術(shù)縫合技術(shù)關(guān)系密切，良好的手術(shù)縫合修補可以減少破裂的發(fā)生。免氣腹手術(shù)可使縫合近似于開腹，其技術(shù)能否提高手術(shù)縫合效果從而減少妊娠子宮破裂發(fā)生率，希望在以后進一步的研究中能得到答案。

3.2 婦科免氣腹腹腔鏡手術(shù)的局限性

免氣腹手術(shù)要求單孔操作，技術(shù)難度較大，對術(shù)者要求較高，有以下不足:(1)懸吊式腹腔鏡裝置本身的懸吊棒和橫桿會影響手術(shù)者的操作;(2)術(shù)者在傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)操作中習(xí)慣在較大的視野利用多個穿刺孔使用多個器械從不同方向操作，但免氣腹腹腔鏡手術(shù)術(shù)者則通過一個操作孔操作，與傳統(tǒng)腹腔鏡操作習(xí)慣不同，因此技術(shù)要求更高，必須由經(jīng)驗豐富且腹腔鏡手術(shù)操作熟練的醫(yī)師施術(shù)［13］;(3)懸吊式腹腔鏡手術(shù)通過牽拉腹壁提供手術(shù)空間，對于腹壁松弛或未產(chǎn)婦較為肥胖患者，由于無氣腹的推壓作用，腸管及大網(wǎng)膜不易排開，使懸吊后腹腔手術(shù)視野暴露不佳，增加了手術(shù)難度及周圍臟器損傷的幾率，不能進行癌腫切除、盆腔淋巴結(jié)清掃等較大的手術(shù)［14］。

婦科懸吊式免氣腹腹腔鏡技術(shù)相較于傳統(tǒng)腹腔鏡在某些方面具有獨特的優(yōu)越性，它彌補了傳統(tǒng)腹腔鏡的一些不足。實踐表明其在婦科手術(shù)中的應(yīng)用安全、可行。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累、手術(shù)器械不斷進步，懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)將會得到更廣泛的應(yīng)用。

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