唐文軍，雷 濤

(1.同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院心功能室，上海 200065;2.同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200065)

2型糖尿病(T2DM)患者常常合并原發(fā)性高血壓，而糖尿病一旦合并高血壓則各種心腦血管疾病的發(fā)生率明顯增高［1］。在糖尿病合并高血壓的患者中，單純靠偶測血壓并不能反映患者的血壓的變化規(guī)律，而對糖尿病患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測更能真實反映患者的血壓變化及其特點，有利于高血壓的控制。目前，糖尿病發(fā)病年齡逐漸提前，中青年糖尿病患者發(fā)病率明顯上升，且合并高血壓的患者也逐年增加，其心血管事件發(fā)生率明顯增加，但對于新診斷中青年T2DM患者合并原發(fā)性高血壓的血壓變化及其規(guī)律有關(guān)報道罕見。本研究旨在探討新診斷中青年T2DM患者合并原發(fā)性高血壓的24 h動態(tài)血壓的可能變化及其規(guī)律，為及時有效控制糖尿病合并高血壓的血壓異常和減少心腦血管事件的發(fā)生提供一定的臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院住院和門診新診斷的T2DM合并原發(fā)性高血壓患者106例為A組，年齡22～58歲，平均(43±14)歲。其中男56例，女50例。均符合 WHO 1997年糖尿病、1999年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機選擇EH患者106例為B組，年齡20～59歲，平均(44±15)歲，男58例，女48例，空腹血糖和糖化血紅蛋白在正常范圍，排除糖尿病。所有病例均排除癥狀性高血壓、繼發(fā)性高血壓以及肝腎功能異常。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)血壓的評判 采用產(chǎn)自美國的無創(chuàng)動態(tài)血壓自動測量儀(型號spacelabs 90217)全自動測試，袖帶縛于右上臂，白天6∶00～22∶00每30 min自動測量1次，22:00～次日6:00每60 min測量1次。日間活動如常。共記錄24 h血壓資料，監(jiān)測結(jié)束后自動分析打印結(jié)果。剔除無原因可以解釋的收縮壓(SBP)大于240 mmHg或小于70 mmHg，舒張壓(DBP)大于150 mmHg或小于40mmHg病例，脈壓差大于150mmHg或20 mmHg的病例(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2.2 動態(tài)血壓的觀察指標(biāo) 通過動態(tài)血壓的測定，獲取以下參數(shù):(1)24 h平均 SBP與 DBP;(2)白天平均SBP與DBP;(3)夜間平均SBP與DBP;(4)最高SBP與DBP;(5)最低SBP與DBP。有效數(shù)據(jù)需大于設(shè)定數(shù)的85%以上。記錄白天SBP≥140 mmHg，夜間 SBP≥120 mmHg，白天DBP≥90 mmHg，夜間DBP≥80 mmHg的次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組資料比較

兩組患者年齡、性別以及高血壓病程無顯著差異(P＞0.05)，糖尿病組空腹和糖化血紅蛋白均明顯增高，符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1 兩組一般資料對比Tab.1 Comparison of clinic data between two groups

2.2 兩組動態(tài)血壓測定(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)比較

2.2.1 兩組ABPM 負(fù)荷血壓比較 A組白天和夜間SBP及DBP負(fù)荷明顯高于B組，而SBP及DBP負(fù)荷晝夜差值明顯低于B組(P＜0.01)。與B組比較，A組異常血壓形態(tài)呈非杓形及節(jié)律消失者明顯增多，兩組比較，差異有顯著性意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組ABPM負(fù)荷血壓比較Tab.2 Comparison of blood pressure load value of ABPM between two groups (n=106，±s，%)

表2 兩組ABPM負(fù)荷血壓比較Tab.2 Comparison of blood pressure load value of ABPM between two groups (n=106，±s，%)

注:與B組比較，*P＜0.01

組別白天SBP負(fù)荷DBP負(fù)荷夜間SBP負(fù)荷DBP負(fù)荷晝夜差值SBP負(fù)荷DBP負(fù)荷異常形態(tài)(非杓形)消失節(jié)律A組 42±26* 10±12* 74±38* 12±14* 3±6* 2±3* 62 89 B組28±25 6±9 40±34 9±10 6±5 6±5 36 57

2.2.2 兩組ABPM 平均血壓比較 A組24 h平均血壓和夜間血壓雖高于B組，但無統(tǒng)計學(xué)意義。A組白天平均收縮壓高于B組，差異有顯著性意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組ABPM平均血壓比較Tab.3 Comparison of average blood pressure of ABPM between two groups(n=106，±s，%，mmHg)

表3 兩組ABPM平均血壓比較Tab.3 Comparison of average blood pressure of ABPM between two groups(n=106，±s，%，mmHg)

注:與B組比較，*P＜0.05

組別24 h 血壓平均SBP平均DBP白天血壓平均SBP平均DBP夜間血壓平均SBP平均DBP A組 153±15 93±4 162±18* 96±5 144±13 89±3 B組147±13 92±2 148±12 94±3 142±11 88±3

3 討 論

ABPM是近年來開展的反映全天血壓變化規(guī)律的主要方法，它既可反映血壓的總體水平，又能顯示24 h血壓晝夜變化的客觀規(guī)律。正常人血壓一般呈現(xiàn)明顯的晝夜活動，白天處于較高水平，可見明顯的雙峰(上午8～9和下午4～6)，從晚上6點起血壓呈緩慢下降趨勢，夜間2～3點處于低谷。24 h血壓變化的特點是日間血壓增加，夜間血壓下降，呈典型的雙峰一谷長柄勺型的晝夜節(jié)律。與偶測血壓比較，動態(tài)血壓監(jiān)測與高血壓所致的靶器官損害程度有更高程度的相關(guān)性［2］。因此，動態(tài)血壓監(jiān)測更能準(zhǔn)確地判斷高血壓的變化規(guī)律，有利于高血壓的判斷，降壓治療的觀察和預(yù)后評估以及減少心腦等重要器官的損害。

多項研究顯示［3-4］，糖尿病和原發(fā)性高血壓患者普遍存在血壓晝夜節(jié)律消失，這些患者失去正常人的雙峰一谷長柄勺型的波動規(guī)律，夜間血壓下降并不明顯，有的甚至反而出現(xiàn)夜間血壓升高，晝夜差值減少甚至消失。而這種夜間血壓下降減少現(xiàn)象與糖尿病和原發(fā)性高血壓患者的心、腦、腎等靶器官損害的程度有明顯相關(guān)［5］。

本研究顯示，新診斷的T2DM合并原發(fā)性高血壓患者血壓總體水平偏高，尤其是白天收縮壓水平明顯高于單純性原發(fā)性高血壓患者，而舒張壓的變化無顯著差異，說明T2DM合并原發(fā)性高血壓的患者脈壓差增大，這可能與糖尿病患者易較早發(fā)生動脈粥樣硬化從而導(dǎo)致動脈壁彈性減退有關(guān)［6］。也有研究認(rèn)為，糖尿病合并原發(fā)性高血壓時較單純性原發(fā)性高血壓更易出現(xiàn)高外周血管阻力及自主神經(jīng)功能障礙，從而使交感及副交感神經(jīng)活動失常程度更為顯著，全日各時段均易出現(xiàn)較高水平的收縮壓，而白天更易出現(xiàn)收縮壓得最高［7］。因此，對初診的T2DM 合并原發(fā)性高血壓患者，注意控制血壓尤其是收縮壓非常重要。

研究結(jié)果顯示，相對于單純原發(fā)性高血壓而言，新診斷T2DM合并原發(fā)性高血壓患者無論是白天還是夜間，其收縮壓和舒張壓負(fù)荷均明顯升高，而收縮壓和舒張壓負(fù)荷的晝夜差值明顯減少，這可能與糖尿病患者易發(fā)生自主神經(jīng)功能異常、交感-迷走神經(jīng)平衡地節(jié)律失調(diào)，尤其是夜間交感神經(jīng)興奮性相對增高有一定關(guān)系［8］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，新診斷的T2DM患者血壓曲線呈非勺型和節(jié)律消失者明顯增多，而非勺型血壓形態(tài)與心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。研究顯示非勺型血壓形態(tài)或晝夜節(jié)律的消失，可使心腦腎等靶器官受損，從而使心腦血管事件的發(fā)生率和病死率明顯增加［9］。因此，對于初發(fā)的2型糖尿病合并原發(fā)性高血壓患者不僅要控制血壓的程度和幅度，而且要注意控制血壓的節(jié)律，真正達到有效平穩(wěn)地控制血壓，以減少心腦血管事件的發(fā)生和發(fā)展。

［1］ EguchiK，Pickering TG，Hoshide S，et al.Ambulatory blood pressure is a better marker than clinic blood pressure in predicting cardiovascular events in patients with/without type 2 diabetes［J］.Am J Hypertens，2008，21(4):443-450.

［2］ Cardoso CR，Leite NC，Muxfeldt ES，et al.Thresholds of ambulatory blood pressure associated with chronic complications in type 2 diabetes［J］.Am J Hypertens，2012，25(1):82-88.

［3］ Cuspidi C，Vaccarella A，Leonetti G，et al.Ambulatory blood pressure and diabetes:targeting nondipping［J］.Curr Diabetes Rev，2010，6(2):111-115.

［4］ Takeno K，Mita T，Nakayama S，et al.Masked hypertension，endothelial dysfunction，and arterial stiffness in type 2 diabetes mellitus:a pilot study［J］.Am J Hypertens，2012，25(2):165-170.

［5］ Cardoso CR，Leite NC，F(xiàn)reitas L，et al.Pattern of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in type 2 diabetic patients with cardiovascular dysauto-nomy［J］.Hypertens Res，2008，31(5):865-872.

［6］ Ukkola O，Vasunta RL，Kesaniemi YA.Non-dipping pattern in ambulatory blood pressure monitoring is associated with metabolic abnorma-lities in a random sample of middle-aged subjects［J］.Hypertens Res，2009，32(11):1022-1027.

［7］ Tofe PS，Garcia DL，Villa B.24-hour and nighttime blood pressures in type 2 diabetic hyperten-sive patients following morning or evening adminis-tration of olmesartan［J］.J Clin Hypertens，2009，11(8):426-431.

［8］ Eguchi K，Ishikawa J，Hoshide S，et al.Night time blood pressure variability is a strong predictor for cardiovascular events in patients with type 2 diabetes［J］.Am J Hypertens，2009，22(1):46-51.

［9］ 段紅艷，王麗霞，盧建敏，等.老年原發(fā)性高血壓患者血壓節(jié)律對動脈粥樣硬化的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，30(17):2504-2505.