謝梓菁,鄒憶懷,付淵博

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京100700)

近年來,隨著對腦卒中中醫(yī)證候大量研究的開展,人們對其證候分布和演變規(guī)律的認識逐漸加深,但卒中后運動功能恢復進程和腦卒中證候的變化之間的相關(guān)性尚不明確。古代文獻對偏癱的病機和治法有較多的記載,現(xiàn)代運用中醫(yī)中藥對腦卒中偏癱的治療多有報道[1-2],但對其與腦卒中證候的關(guān)系缺乏系統(tǒng)的論述。本研究以《中風病辨證診斷標準》[3]為證候量化診斷的標準對缺血性腦卒中患者進行證候量化評價,并探討缺血性腦卒中患者在康復早期風證和火熱證的變化與運動功能的關(guān)系,為中醫(yī)辨證早期干預卒中后運動康復提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 研究對象

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[4]。中醫(yī)腦卒中診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風病診斷療效評定標準》(1995年)[5]。證候量化診斷標準參照1994年國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風病辨證診斷標準》。課題組在《中風病辨證診斷標準》中的具有診斷意義的四診信息的基礎(chǔ)上,經(jīng)過病歷回顧性分析和文獻調(diào)研,結(jié)合臨床經(jīng)驗,制訂了《中醫(yī)癥狀積分表》,此積分表包括57項腦卒中病各個時點常見的癥狀和36項舌脈信息,涵蓋了《中風病辨證診斷標準》中風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽亢6個證候?qū)乃脑\信息。

運動功能評定采用Fugl-Meyer運動功能評定量表。Fugl-Meyer運動功能量表是國內(nèi)外認可的用于定量評定卒中后運動功能恢復程度的量表,其信度和效度均得到許多大型研究的證實,其中評價運動模式、反射、協(xié)調(diào)性與速度等相對獨立的項目為更細致研究運動功能提供可能。改良Ashworth痙攣評定量表是目前臨床最常用的評定痙攣的量表,操作較簡便,在科研中常和Fugl-Meyer運動功能量表一起用于評價腦卒中后運動功能的恢復水平。

1.1.2 納入標準 符合以下全部標準:1)符合中醫(yī)中風病診斷;2)經(jīng)CT/MRI檢查符合腦梗死診斷;3)發(fā)病14 d以內(nèi);4)NIHSS評估4～24分;5)年齡≥35歲,≤80歲;6)患者本人或親屬簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 有以下任一情況者予排除:1)蛛網(wǎng)膜下腔出血(ICH)、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA);2)發(fā)病超過14 d;3)有腦卒中病史,且本次發(fā)病前mRS≥2分;4)非動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死(如心源性栓塞、易凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜脫落、動脈炎等);5)存在嚴重的心臟疾病,心、肝、腎功能衰竭、惡性腫瘤、消化道出血者;6)妊娠及哺乳期女性;7)正在參加影響本研究結(jié)果評價的其他臨床試驗者;8)混合型腦卒中(先出血后梗塞或先梗塞后出血)。

1.2 一般資料 本研究數(shù)據(jù)來源于國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃(863)課題——缺血性腦卒中早期康復和避免復發(fā)中醫(yī)方案研究。課題組多中心采集了缺血性腦卒中患者發(fā)病后多個時點的中醫(yī)四診信息和各種功能量表的評分,其中包括中醫(yī)癥狀積分、Fugl-Meyer運動功能評定量表和改良Asworth痙攣評定量表。

此次研究共納入發(fā)病14 d內(nèi)的缺血性腦卒中患者62例,男性47例,女性 15例,年齡在46～81歲之間,均為2008年7月-2009年12月期間在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的住院患者。分別采集患者入組第1天和第21天的中醫(yī)四診信息,并采集入組第1天和第21天患者的Fugl-Meyer運動功能量表的評分和改良Ashworth痙攣評定量表的分級。

2 數(shù)據(jù)分析

對2個時點的風證和火熱證的得分數(shù)據(jù)分別用配對資料的符號秩和檢驗比較不同時點同一證候的得分差異。分別對2個時點的Fugl-Meyer運動功能量表總分、分離運動、協(xié)調(diào)能力與速度得分等各組數(shù)據(jù)與風證和火熱證的得分進行Spearman相關(guān)分析,探討證候與運動功能的相關(guān)性。

3 結(jié)果

3.1 缺血性腦卒中恢復早期風證和火熱證的變化用Wilcoxon符號秩檢驗比較2個時點的各證候分值的差異,P<0.01,可認為風證和火熱證在2個時點的分值差異具有高度統(tǒng)計學意義,見表1。

表1 2時點風證與火熱證的得分

3.2 2時點證候與運動功能的相關(guān)性 分別對各組證候得分與同時點的各項運動功能評分進行Spearman相關(guān)分析,結(jié)果見表2～5。

表2 2時點風證、火熱證與FMA的相關(guān)系數(shù)

表3 2時點風證、火熱證與分離運動的相關(guān)系數(shù)

表4 2時點風證、火熱證與協(xié)調(diào)運動的相關(guān)系數(shù)

表5 2時點風證、火熱證與Ashworth分級的相關(guān)系數(shù)

以上結(jié)果顯示,入組第1天火熱證的分值與FMA的相關(guān)系數(shù)較大,且火熱證與分離運動、協(xié)調(diào)能力和速度均有相關(guān)性。入組第1天風證與Ashworth分級存在相關(guān)性,且相關(guān)系數(shù)為正數(shù),表明風證與肌張力的等級呈正相關(guān)。

以上統(tǒng)計結(jié)果提示,入組第1天火熱證與運動功能具有較強的相關(guān)性。再以火熱證得分為自變量X,FMA評分為因變量Y,通過線性回歸分析得出回歸方程截距為77.097,回歸系數(shù)為-2.723,95%可信區(qū)間為(-4.016,-1.429),回歸方程表達為 Y=77.097-2.723X,回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗P<0.001,方程有高度統(tǒng)計學意義。決定系數(shù)R2=0.228,可認為火熱證與FMA評分存在線性關(guān)系,但決定系數(shù)較小,方程的擬合效果較差。

4 討論

第一時點的火熱證得分與FMA、分離運動、協(xié)調(diào)能力與速度的相關(guān)系數(shù)分別為-0.476,-0.442和-0.382,相關(guān)系數(shù)均具有統(tǒng)計學意義。第二個時點的火熱證僅與分離運動存在相關(guān)性,相關(guān)系數(shù)為-0.285,相關(guān)項明顯減少,且相關(guān)系數(shù)的絕對值也減小。線性回歸分析表明,第一周火熱證得分與FMA存在線性關(guān)系,回歸系數(shù)為負數(shù),表明火熱證的得分越高,運動功能評分越低。火熱證與運動功能的相關(guān)性主要出現(xiàn)在發(fā)病的第一周,在第二時點相關(guān)性明顯減小。

劉河間在《素問玄機原病式》中指出,“所以中風癱瘓者,……皆為熱甚故也”“熱甚郁結(jié)……則痞者痹而癱瘓也”,認為熱氣怫郁是導致腦卒中偏癱的主要病因病機?，F(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)古代文獻和臨床研究的基礎(chǔ)上,提出從毒論治腦卒中病的學說,并認為毒滯血脈經(jīng)絡(luò)是導致腦卒中半身不遂的主要病機?；馃嶂畼O是謂毒,毒邪致病,其證多屬火屬熱,中風病以火毒多見,尤見于先兆期和急性期[6-7]。本研究結(jié)果表明,缺血性腦卒中病火熱證在急性期與運動功能有較強的相關(guān)性,火熱證越明顯,運動功能評分就越低,運動功能缺損也就越嚴重,且這種相關(guān)性到了恢復期明顯下降,印證了從毒論治腦卒中學說中關(guān)于腦卒中偏癱病因病機的論述。結(jié)合毒損腦絡(luò)學說,研究結(jié)果提示,在缺血性腦卒中急性期的治療中應重視火熱證對肢體運動功能的影響,加強清熱解毒藥物在急性期運動功能康復中的應用。

現(xiàn)代醫(yī)學認為,卒中后前幾周肢體的部分運動功能可自行恢復,這種恢復主要與病灶局部有害因素的清除有關(guān),包括局部水腫減退,炎性介質(zhì)、自由基和代謝物質(zhì)等的清除,局部循環(huán)的改善和缺血半暗區(qū)神經(jīng)元的修復。這種運動功能的恢復持續(xù)時間較短,一般發(fā)生于急性期。毒損腦絡(luò)病機假說的生物學基礎(chǔ)包括炎性介質(zhì)、自由基和代謝產(chǎn)物等毒素對神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞的損害[8]。腦卒中急性期以熱毒為多見。本研究結(jié)果提示,腦卒中急性期火熱證與運動功能有較明顯的相關(guān)性,且這種相關(guān)性持續(xù)時間也較短,和炎性介質(zhì)等毒性物質(zhì)的清除對肢體運動功能恢復的影響時間段相符,這在一定程度上印證了毒損腦絡(luò)病機假說的生物學基礎(chǔ)。

《內(nèi)經(jīng)》云:“諸暴強直,皆屬于風?！敝w拘急,正是腦卒中病風證的一種表現(xiàn)。關(guān)于腦卒中的病機,近代醫(yī)家多推崇“內(nèi)風”致病的觀點,葉天士更首創(chuàng)“肝陽化風”學說,認為“水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內(nèi)風時起?！卑l(fā)病急性期,風證不僅是腦卒中最主要的證候要素,而且與患肢痙攣的產(chǎn)生有較強的相關(guān)性。因此,在缺血性腦卒中痙攣性癱瘓的治療中,急性期可酌加熄風藥。

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