劉春玲，劉方，張迪，姜志輝，姜寶強(qiáng)，何焱玲

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京100020）

甲真菌病是指由皮膚癬菌、非皮膚癬菌及酵母菌等真菌引起的甲感染[1]，是皮膚科常見病、多發(fā)病，具有傳染性，既影響患者日常人際交往，也不同程度影響了患者的生活質(zhì)量，因此甲真菌病越來越受到人們的重視。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 標(biāo)本來源 所有標(biāo)本均來源于我科門診2006年5月—2010年12月臨床初診為甲真菌病患者1229例，其中男426例，女803例，年齡3～75歲，平均41.4歲，所有病甲同時(shí)進(jìn)行直接鏡檢和真菌培養(yǎng)。

1.1.2 鏡檢 用10%KOH為載液將病甲屑制片,直接鏡檢觀察真菌形態(tài),并判斷致病菌。

1.1.3 培養(yǎng)基 沙氏培養(yǎng)基、念珠菌顯色平皿均為天津金章有限公司產(chǎn)品，均在有效期內(nèi)使用。10%氫氧化鉀溶液（KOH）為實(shí)驗(yàn)室自配。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集涂片 75%乙醇嚴(yán)格消毒后用無菌取材刀刮取碎屑,根據(jù)病甲的類型采取不同的取材方法。遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型：伸入遠(yuǎn)端甲板內(nèi)側(cè)，刀口朝上刮取甲床甲屑；白色淺表型：取甲板表面甲屑；近端甲下型：先削去正常甲板，再從近端甲床取材；全甲營養(yǎng)不良型：取整甲表面甲屑。一部分標(biāo)本以10%KOH溶液消化后直接鏡檢，鏡檢陽性者的資料登記備案；另一部分立即接種于沙氏瓊脂斜面置于25℃的恒溫箱中培養(yǎng)2周，每2～3 d觀察1次。

1.2.2 菌種鑒定 根據(jù)菌落生長速度的快慢、形態(tài)特征及菌落顏色、鏡下孢子及菌絲的特征等將其鑒定到種。念珠菌用念珠菌顯色平皿顯色鑒定到種。

2 結(jié)果

1229例甲真菌鏡檢陽性患者中，591例培養(yǎng)陽性，陽性率48.09%。其中皮膚癬菌311株（52.62%），酵母菌 188株（31.81%），霉菌 92株（15.57%）。具體見表1及圖1。

表1 591株真菌菌種分析例（%）

3 討論

甲真菌病是一類常見的真菌感染性疾病，發(fā)病率高，具有傳染性，容易復(fù)發(fā)和再感染，影響患者的生活質(zhì)量[2]。甲外傷、不良衛(wèi)生習(xí)慣、潮濕環(huán)境、伴自身免疫性疾病、使用免疫抑制劑等更容易導(dǎo)致甲真菌病發(fā)病。在就診人群中以女性居多，可能與以下因素有關(guān)：美甲、穿尖頭鞋、高跟鞋及從事家務(wù)勞動(dòng)，均容易導(dǎo)致甲的損傷，增加真菌感染機(jī)會(huì)；女性更注重甲真菌病對(duì)自身及家人生活質(zhì)量的影響，到醫(yī)院就診更積極。

1229例甲真菌鏡檢陽性患者中，591例培養(yǎng)陽性，陽性率48.09%。其中皮膚癬菌311株（52.62%），酵母菌188株（31.81%），霉菌92株（15.57%）。甲真菌病致病菌的分離培養(yǎng)結(jié)果顯示：皮膚癬菌感染甲以紅色毛癬菌為主，占50.08%，須癬毛癬菌與紫色毛癬菌合計(jì)占2.54%。酵母菌感染188株，占31.81%，以克柔念珠菌為主，占16.92%，其次為光滑念珠菌5.58%，熱帶念珠菌和白念珠菌分別為3.89%和2.37%。霉菌感染霉菌92株（15.57%），以曲霉為主，占10.15%，其次為青霉，占5.08%。

甲真菌病病原菌的構(gòu)成比例受地理環(huán)境、季節(jié)氣候等多種因素的影響[3]。張曉輝等[4]研究顯示，廣州市甲真菌病病原菌中主要致病菌為酵母菌,其次為皮膚癬菌。這與南方氣候較北方氣候潮濕，更適合酵母菌生長有關(guān)。國內(nèi)外一些地區(qū)的調(diào)查表明，甲真菌病的病原菌菌種構(gòu)成及分布存在地區(qū)差異，而且隨著人口流動(dòng)、環(huán)境因素變化及治療干預(yù)等，同一地區(qū)的菌種也會(huì)發(fā)生變遷[3-5]。本研究結(jié)果與該地區(qū)1980—1994年期間甲真菌病病原菌的構(gòu)成[5]存在差異。后者研究結(jié)果顯示致病真菌以皮膚癬菌為主（77.6%，其中紅色毛癬菌具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，占72.0%），酵母菌次之（14.1%），霉菌最少（8.3%）。相比較而言，本研究結(jié)果顯示皮膚癬菌的比例有所下降，酵母菌和霉菌所占比例上升。近年來的流行病學(xué)調(diào)查表明，除皮膚癬菌外，酵母菌及霉菌所占比例有上升的趨勢(shì)，本研究也支持這一觀點(diǎn)。

念珠菌是常見的條件致病菌，近年來其耐藥的報(bào)道逐漸增多。念珠菌性甲真菌病的增多應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。本研究酵母菌中以克柔念珠菌為主，其后依次為光滑念珠菌、熱帶念珠菌、白念珠菌，與賴維[6]、劉玉梅[7]的研究結(jié)果有所不同，表明在不同地區(qū)引起甲真菌病的念珠菌亞種構(gòu)成比例也有所不同。陳麗娜和陳永年等[8]研究結(jié)果表明，在酵母菌中以紅酵母為主，其后依次為克柔念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、白念珠菌。陳麗娜，溫海[9]研究結(jié)果表明，在酵母菌中，克柔念珠菌為10.14%，白念珠菌5.86%，說明在甲念珠菌病中，白念珠菌感染已不占首位，本研究也支持這一觀點(diǎn)。許多研究發(fā)現(xiàn)克柔念珠菌比白念珠菌毒力弱,但它對(duì)非生物表面的粘附力卻非常強(qiáng)大,它能憑借細(xì)胞表面疏水性附著于無生命物質(zhì)的表面并繁殖[10]。在人體免疫力低下或有甲外傷時(shí)容易導(dǎo)致甲真菌病，對(duì)于酵母菌及霉菌的致病性，還有待近進(jìn)一步的研究。

甲真菌病致病菌的分離培養(yǎng)，一方面可以明確致病菌的種類和構(gòu)成情況，另一方面對(duì)臨床用藥具有指導(dǎo)意義。

[1]趙辨.臨床皮膚病學(xué) [M].第3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:421.

[2]甲真菌病調(diào)查協(xié)作組.甲真菌病患者生活質(zhì)量調(diào)查研究 [J].中華皮膚科雜志,2001,34（5）:364-366.

[3]俞進(jìn),李若瑜.國內(nèi)甲真菌病病原學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查[J].中國真菌學(xué)雜志,2006,1（1）:63-64.

[4]張曉輝,黃懷球，馮佩英，等.廣州市185株甲真菌病病原菌構(gòu)成分析[J].皮膚性病診療學(xué)雜志,2010，17（1），18-20.

[5]王愛平，王端禮，李若瑜，等.723例甲真菌病的真菌分離培養(yǎng)[J].中華皮膚科雜志，1995，28（6）:390-391.

[6]賴維，曾凡欽，盧念祖，等.廣州地區(qū)甲真菌病病原菌流行病學(xué)的多中心研究[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2001,15（2）:86-87.

[7]劉玉梅，黎小東，林仕英，等.廣州地區(qū)甲真菌病致病真菌的變遷趨勢(shì)研究[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,2004,16（5）:312-313.

[8]陳麗娜，陳永年，肖紅燕，等.甲真菌病316例觀察報(bào)道[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2004，20（6）：584.

[9]陳麗娜，溫海，廖萬清，等.臨床疑診甲真菌病1036例真菌學(xué)分析[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2004，18（4）：217-218.

[10]Klotz SA,Drutz DJ,Zajic JE.Factors governing adherence of Candida species to plastic surfaces[J].Infect Immun,1985,50:97-101.