唐蘇為，潘衛(wèi)東，張慧敏

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海201203）

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD），又名異位性皮炎、遺傳過敏性皮炎，是一種與特應(yīng)性（atopy）有關(guān)的復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病。其特征是瘙癢劇烈，皮膚干燥、反復(fù)發(fā)作，在臨床上可見的皮膚損害呈急性發(fā)病，易全身泛發(fā)紅斑、丘皰疹、糜爛滲出、劇烈瘙癢，給患者帶來極大的痛苦[1-3]，更由于反復(fù)搔抓，形成惡性循環(huán)，使得病情進一步加重。因此瘙癢的定量評價在AD的診斷和治療中具有重要意義。有關(guān)瘙癢的定量評價，目前臨床上廣為采用的是直觀模擬尺法（visual analogue scale，VAS），但該法較為主觀，缺乏客觀性和再現(xiàn)性。作為客觀性的評價方法，最為準確的應(yīng)屬采用連續(xù)攝影來記錄搔抓次數(shù)的方法，但是極為繁瑣且臨床應(yīng)用困難。因此，很有必要探索一種簡便實用的方法對AD瘙癢程度進行有效的定量化評價，作為制定診療方案的依據(jù)。本研究應(yīng)用便攜式加速度記錄儀記錄并解析了AD患者的身體活動，以健康人的夜間活動量作為基礎(chǔ)閾值，計算搔癢時間占夜間睡眠總時間的百分比（the percent of itching time,PIT），將非瘙癢引起的因素盡可能降低，探究使用加速度記錄儀，以PIT作為指標評價AD瘙癢程度的可行性，對研發(fā)客觀定量化評價AD的方法進行了嘗試性的研究。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 AD患者 選自2012年4月—2012年9月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院皮膚科就診患者，共計32例。其中男15例，女17例；年齡18～48歲，平均（40.21±7.33）歲。納入標準：①年齡在 20～55 歲之間。②符合張學(xué)軍《皮膚病性病學(xué)》[4]關(guān)于AD的臨床表現(xiàn)。③不符合排除標準任意一項。④同意本課題研究及能配合按期隨訪者。排除標準：①合并有嚴重心、肝、肺、腎等內(nèi)臟疾病患者。②妊娠期、哺乳期婦女。③研究期間隨意終止或更換受試藥物及方法者。剔除標準：研究期間未能按規(guī)定時間進行觀察或中途退出者（治療次數(shù)時間未超過1/3者）。

1.1.2 健康志愿者 選自2012年4月—2012年9月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院招募的健康志愿者，共計30例（對照組）。其中男16例，女14例；年齡 20～51 歲，平均（39.08±8.16）歲。納入標準：①年齡在20～55歲之間。②不伴有能引起夜間睡眠障礙疾病者，如失眠、睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿綜合征等。③不合并有嚴重心、肝、肺、腎等內(nèi)臟疾病患者。④同意本課題研究及能配合按期隨訪者。

本次試驗符合國際赫爾辛基倫理宣言要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 受試者在利手側(cè)手腕連續(xù)佩戴3 d以上手表型、內(nèi)鑲嵌有微型電腦的記錄儀量化記錄身體活動。該設(shè)備的商品化制品為Actigraph Mini-Motionlogger（Ambulatory Monitors Inc.,Ardsley,NY），已經(jīng)被頻繁應(yīng)用于研究身體運動的加速度變化[5-7]。搔抓動作表現(xiàn)為手腕的加速度變化，在本研究中，設(shè)定應(yīng)用記錄儀的ZCM模式第13型Mini-Motionlogger，受試者在利手側(cè)手腕連續(xù)佩戴加速度記錄儀連續(xù)佩戴3 d以上。數(shù)據(jù)最后通過特定的連接軟件輸入電腦進行解析。為排除非瘙癢引起的干擾，我們采用夜間睡眠期的手腕加速度變量作為分析對象，判定對照組睡眠時夜間活動量的正常閾值。

對照組夜間平均活動量閾值測定：將健康志愿者睡眠中手腕每秒加速度變化的平均值，作為夜間平均活動量（night activity，NA）。統(tǒng)計30名健康志愿者睡眠中的平均活動量，其均值±2S值，作為正常睡眠中的基礎(chǔ)動作量的閾值。

1.2.2 AD組 AD患者于利手側(cè)佩戴加速度記錄儀6 d（治療期3 d+停藥期3 d）。根據(jù)AD常規(guī)治療，連續(xù)3 d口服抗組胺藥物仙特明10 mg/d，同時2次/d外用含有樟腦薄荷成分的強效糖皮質(zhì)激素氯倍他索樟薄搽劑，用藥3 d后暫停治療。數(shù)據(jù)最后通過特定的連接軟件輸入電腦進行解析。

1.2.3 觀察及評價方法

1.2.3.1 搔癢時間占夜間睡眠總時間的百分比（the percent of itching time,PIT） 依據(jù)志愿者睡眠狀況記錄，去除入睡至覺醒的前后30 min，作為該志愿者的總睡眠時間（total sleep time）。統(tǒng)計健康受試者夜間睡眠平均活動量，其均值±2S作為肢體基礎(chǔ)動作量的閾值，高于閾值的動作時間假定為搔癢時間。計算搔癢時間占夜間睡眠總時間的百分比（PIT）。

1.2.3.2 VAS法 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）用于評價AD及其他皮膚疾患的瘙癢程度。具體評價方法參照《視覺模擬評分法（VAS）》[8]。

1.2.3.3 皮損程度（EASI評分法） 借鑒皮膚病面積及嚴重度指數(shù)評分法（EASI），根據(jù)不同部位皮損癥狀嚴重程度、所占面積的大小再結(jié)合各部位面積占全身面積的比例進行綜合積分。具體評價方法參照趙辨[9]《濕疹面積及嚴重度指數(shù)評分法》。

評價治療前后EASI、VAS值變化，觀察睡眠中NA和PIT值的變化。比較加速度記錄儀法與現(xiàn)行VAS法，并評價三者與皮損EASI評分間的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，P<0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各次訪視的計量資料采用±s描述，組間比較用t檢驗。采用Spearman相關(guān)分析對兩變量之間的相關(guān)性進行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 試驗結(jié)束時，因未能按要求佩戴加速度記錄儀，AD組脫落2例。2組受試者在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 2組受試者一般情況比較

2.2 對照組夜間平均活動量閾值測定 利用加速度記錄儀記錄的日?；顒忧闆r顯示，AD患者夜間睡眠時活動量較健康受試者更為頻密，見圖1。同時，AD組夜間平均活動量顯著高于對照組夜間平均活動量（P<0.01），見圖2。數(shù)據(jù)顯示，對照組夜間平均活動量為6.51±2.01，取平均值±2S作為閾值，故對照夜間平均活動量閾值范圍為2.49～10.53。

2.3 AD組治療前后及停藥3 d后PIT值比較 利用加速度記錄儀解析身體活動的數(shù)據(jù)顯示，AD患者治療3 d后PIT值較治療前明顯改善（P<0.05），見圖3。而停藥3 d后較停藥當天PIT值則顯著提高（P<0.05），見圖 4。

2.4 相關(guān)性分析 AD患者治療前后NA的前后差值（△）與EASI評分的前后差值（△）相關(guān)性較低（P>0.05，rs=0.42），見圖5；VAS評分的前后差值與EASI評分的前后差值幾乎沒有線性關(guān)系（P>0.05，r=0.34），見圖6；而PIT的前后差值與EASI評分的的前后差值相則成直線相關(guān)（P<0.05，rs=0.75），見圖 7。

3 討論

瘙癢，是指引起搔抓反射的皮膚感覺。因此，通過計數(shù)搔抓動作可間接定量瘙癢的程度。為排除干擾因素，我們采用夜間睡眠期的手腕加速度變量作為分析對象。國外一些研究提示加速度記錄儀能量化解析瘙癢相關(guān)性疾病，這些研究利用針對性的數(shù)據(jù)處理方法，分析加速度記錄儀記錄的身體活動能夠評價患者瘙癢程度。Bruce等[10]利用多導(dǎo)連睡眠記錄儀及加速度記錄儀共同評價發(fā)現(xiàn)，AD患者睡眠質(zhì)量及搔抓次數(shù)，發(fā)現(xiàn)兩者與疾病的嚴重程度呈正相關(guān)。國外也報道采用夜間平均活動量來作為評價指標。這些方法雖能將瘙癢定量化，然而，本研究顯示，以夜間平均活動量來作為評價指標對瘙癢程度進行定量化評價仍有不足之處，去除患者睡眠日記中所記錄的起夜次數(shù)等，患者睡眠時身體的其他不自主異?；顒訒?shù)據(jù)產(chǎn)生影響，其精確性容易受到身體震顫、非瘙癢引起的失眠、以及個人睡眠習慣的干擾。如何去除其他異?；顒痈蓴_，需進一步研究。另外，運用多導(dǎo)連睡眠記錄儀對中、重度瘙癢較為敏感，而對未能影響到睡眠的輕度瘙癢的敏感度則相對較弱，運用加速度記錄儀記錄每秒手腕加速度變化，能有效避免此類問題的產(chǎn)生。

本研究從個體化的睡眠活動的基礎(chǔ)水平入手，測定患者睡眠平均活動量的動作時間，排除非瘙癢引起的肢體運動，結(jié)果顯示，AD患者夜間睡眠時活動量較健康受試者更為頻密，AD患者PIT值顯著高于健康受試者夜間活動時間占總睡眠時間百分比，可直觀地看出AD患者夜間肢體活動較正常人頻繁，考慮可能是由于AD患者夜間瘙癢引起搔抓行為增多，睡眠質(zhì)量較差導(dǎo)致。AD患者治療3 d后PIT值較治療前明顯改善，而停藥3 d后較停藥當天PIT值顯著提高，由于瘙癢是AD患者最重要的臨床表現(xiàn)，運用抗組胺藥后患者瘙癢程度減輕，而停藥后瘙癢仍有反復(fù)，其趨勢與PIT值相關(guān)性較高，故認為PIT值能一定程度反應(yīng)AD患者病情的嚴重程度。EASI評分法近年來在評價特應(yīng)性皮炎的試驗中廣泛采用，能客觀評價皮損嚴重程度。本研究顯示，AD患者治療前后VAS評分的前后差值與EASI評分的前后差值相關(guān)性較低，而PIT值的前后差值與EASI評分的前后差值則呈直線相關(guān)。VAS法作為目前臨床廣泛使用的瘙癢評價方法，其以主觀感受為判斷基準，當搔癢程度超過以往的經(jīng)歷時，則判斷誤差增大，此外，也不適用于不同個體間相互比較。Caroline等[11]研究發(fā)現(xiàn)利用加速度記錄儀解析患者搔抓情況評分與VAS評分相關(guān)性非常小。利用加速度記錄儀通過客觀性數(shù)值對AD患者睡眠時搔抓情況進行定量化描述，可避免VAS評分法評價瘙癢時的主觀因素干擾，使評價更為客觀，體現(xiàn)了加速度記錄儀在瘙癢評價上的優(yōu)勢，與多導(dǎo)睡眠儀相比，因其體積小、利于佩帶，對患者日常生活無明顯影響，故不會人為影響睡眠質(zhì)量、增加睡眠時肢體活動，便于使用。

本研究以健康人的夜間活動量作為基礎(chǔ)閾值，計算PIT值，將非瘙癢引起的因素盡可能降低，取得了較好的效果。使用加速度記錄儀以PIT值作為分析指標，可取得AD患者夜間搔抓行為的相對準確的定量。PIT值有較高的EASI的相關(guān)性。若經(jīng)大樣本研究驗證，可作為研發(fā)評價AD瘙癢嚴重程度以及針對瘙癢藥物的療效評價的客觀手段之一，能夠糾正因主觀評價臨床療效的失誤，進而提高AD的診治技術(shù)水平。

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