秦靜，白姍姍，邊風(fēng)華，潘祥龍

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海200021）

黃褐斑，祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱“肝斑”、“黧黑斑”，是面部出現(xiàn)對(duì)稱性淡褐色或黃褐色斑片的一種色素沉著性皮膚病。嚴(yán)重影響面部美觀，影響身心健康。黃褐斑發(fā)病有諸多誘因。中醫(yī)認(rèn)為此與肝郁氣滯、肝腎不足等有關(guān)。研究表明中醫(yī)肝腎二臟的功能與下丘腦-垂體-性腺軸的功能正是密切相關(guān)[1]。我科將女性黃褐斑患者中醫(yī)辨證分型與血清性激素的相關(guān)性進(jìn)行了分析，運(yùn)用中藥治療黃褐斑并取得了一定的臨床療效。現(xiàn)將臨床資料完整的108例觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 隨機(jī)選擇門診符合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》（2003年修定稿）[2]的女性患者共120例，年齡20～50歲，平均（37.89±7.07）歲，病程 6個(gè)月～12年，平均（3.89±2.17）年。分為肝郁氣滯組（實(shí)證）與肝腎不足組（虛證）各60例。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在20歲以下或50歲以上者；②妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女；③近30 d內(nèi)服過(guò)治療本病的藥物；和（或）7 d內(nèi)外用過(guò)治療本病的藥物；④合并有心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、糖尿病、腫瘤、精神病患者。

1.3 觀察方法 治療前對(duì)2組患者進(jìn)行血清性激素水平的測(cè)定并與正常對(duì)照組（資料由中心實(shí)驗(yàn)室提供）比較。肝郁氣滯（實(shí)證）組口服丹芩消遙煎，為上海曙光醫(yī)院院皮膚科協(xié)定方，基本組成：柴胡10 g，當(dāng)歸 15 g，白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，薄荷 6 g，甘草 6 g，丹皮10 g，黃芩9 g。若月經(jīng)不調(diào)者加女貞子、香附；斑色深褐而面色晦暗者加桃仁、紅花、益母草。肝腎不足（虛證）組口服六味地黃湯加減，基本組成：熟地 9 g，山萸肉 10 g，山藥 15 g，丹皮 15 g，茯苓 15 g，澤瀉15 g。若陰虛火旺明顯者加知母、黃柏；失眠多夢(mèng)者加生龍骨、生牡蠣、珍珠母；斑日久色深者加丹參、白僵蠶。2組均為每療程4周，共3個(gè)療程，每2周復(fù)診1次，觀察面部皮疹面積、色素深淺。以問(wèn)卷形式調(diào)查黃褐斑的誘因，用Zung焦慮自評(píng)量表SAS[3]、Zung抑郁自評(píng)量表SDS[3]評(píng)價(jià)患者的臨床癥狀。

1.4 皮損觀察計(jì)分法 參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組《黃褐斑的臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（2003年修訂稿）[3]，見(jiàn)表 1。

表1 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組《黃褐斑的臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（2003年修訂稿）[3]根據(jù)治療前和治療后相應(yīng)隨訪時(shí)間的總積分及肉眼視色斑面積判定療效，計(jì)算公式和標(biāo)準(zhǔn)如下：

總積分=面積評(píng)分+顏色評(píng)分

評(píng)分法下降指數(shù)=（治療前總積分-治療后積分）/治療前總積分

基本治愈：①肉眼視色斑面積消退>90%，顏色基本消失；②評(píng)分法下降指數(shù)，治療后下降≥0.8。顯效：①肉眼視色斑面積消退>60%，顏色明顯變淡；②評(píng)分法下降指數(shù)，治療后下降≥0.5。好轉(zhuǎn)：①肉眼視色斑面積消退>30%，顏色變淡；②評(píng)分法下降指數(shù)，治療后下降≥0.3。無(wú)效：①肉眼視色斑面積消退<30%，顏色變化不明顯：②評(píng)分法下降指數(shù)，治療后下降≤0.3。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，2組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后間的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用Dunnett-t檢驗(yàn)，組間分析用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 面部色斑相關(guān)因素 調(diào)查統(tǒng)計(jì)的120例病例中，自覺(jué)情志因素與發(fā)病相關(guān)的患者有62例，占51.67%，為最主要誘因?；颊咦允霭l(fā)病與情緒有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)，包括長(zhǎng)期睡眠質(zhì)量差、情緒低落、性情急躁、工作壓力大等因素。次要誘發(fā)因素為日曬，自覺(jué)病情輕重與日曬有關(guān)的患者有57例，占47.5%，采用防曬措施減少日曬可以明顯降低發(fā)病概率。爽膚水、乳霜、粉底等化妝品的使用也會(huì)導(dǎo)致黃褐斑生成，占46.67%。因妊娠發(fā)病的患者占41.67%，有遺傳因素者則占38.33%。另外，季節(jié)轉(zhuǎn)變、月經(jīng)不調(diào)、婦科慢性炎癥、服用避孕藥等因素也可誘發(fā)黃褐斑生成。

2.2 SDS、SAS量表評(píng)分比較

2.2.1 治療前SDS、SAS評(píng)分 與國(guó)內(nèi)常模相比，肝郁氣滯組 SDS、SAS評(píng)分顯著高于國(guó)內(nèi)常模，△△P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肝腎不足組SDS、SAS積分與國(guó)內(nèi)常模差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 治療前SDS、SAS評(píng)分與國(guó)內(nèi)常模的比較

2.2.2 肝郁氣滯組治療前后 SDS、SAS評(píng)分的變化 與治療前相比，肝郁氣滯組治療后SDS、SAS積分都顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表3。

表3 肝郁氣滯組治療前后SDS、SAS評(píng)分變化的比較

2.3 療效積分比較

2.3.1 2組治療前后皮損總積分比較 見(jiàn)表4。

2.3.2 2組皮損療效分析 見(jiàn)表5。

2.4 不同中醫(yī)證型的性激素水平比較 肝郁氣滯組E2水平明顯高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組T水平均明顯低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表6。

表4 治療前后2組皮損總積分變化

表5 2組皮損療效分析

表6 黃褐斑患者不同中醫(yī)辨證分型與正常組性激素水平比較

2.4 不良反應(yīng) 2組治療前后均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

本次研究根據(jù)中醫(yī)辨證將患者分為肝郁氣滯（實(shí)證）與肝腎不足（虛證）兩型，嘗試用性激素檢測(cè)來(lái)區(qū)分虛證與實(shí)證。結(jié)果顯示肝郁氣滯組E2水平顯著高于正常組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；肝腎不足組E2水平則低于正常組。認(rèn)為E2的高低可以作為黃褐斑虛證與實(shí)證的辨證標(biāo)志。與劉冬梅等[2]的研究結(jié)果一致。

肝郁氣滯組患者黃褐斑E2水平高于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了E2在黃褐斑發(fā)病中的作用。黃褐斑患者血清中雌二醇（E2）、促卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）等指標(biāo)均可顯著升高。雌激素主要由卵巢內(nèi)的卵泡內(nèi)膜細(xì)胞及黃體產(chǎn)生，少量由睪丸、胎盤的腎上腺皮質(zhì)生成。機(jī)體主要的雌激素有孕酮（P）和 E2、雌酮（E）及其代謝產(chǎn)物雌三醇（E3）。E2由T經(jīng)芳香化酶轉(zhuǎn)化而來(lái)，雌酮由雄烯二酮轉(zhuǎn)化而來(lái)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，雌激素可增加黑素細(xì)胞內(nèi)外的黑素量，同時(shí)使黑素細(xì)胞體積增大，觸突增寬，但黑素細(xì)胞數(shù)目無(wú)顯著增加[4]。Marie R[5]用β-雌二醇孵化正常黑素細(xì)胞，24 h后酪氨酸酶活性增高，最大變化范圍為基礎(chǔ)活性的145%～213%，提示雌二醇對(duì)正常的黑素細(xì)胞有直接的生物學(xué)作用。孕激素促使黑素轉(zhuǎn)運(yùn)和擴(kuò)散，使色素斑擴(kuò)大，這一點(diǎn)與黃褐斑發(fā)病密切相關(guān)。我們檢測(cè)性激素結(jié)果也發(fā)現(xiàn)了肝郁氣滯型黃褐斑患者的E2水平明顯升高。而黃褐斑患者T水平下降，與國(guó)內(nèi)的報(bào)道一致[6]。

本次問(wèn)卷調(diào)查120例女性黃褐斑患者，發(fā)現(xiàn)情志因素為最主要的誘因，超過(guò)50%的患者自覺(jué)病情輕重與情志有關(guān)。我們采用SDS、SAS量表評(píng)測(cè)患者的癥狀，肝郁氣滯組的量表評(píng)分顯著高于國(guó)內(nèi)正常值，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），提示了情志因素在肝郁氣滯型黃褐斑患者發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的作用。又通過(guò)對(duì)肝郁氣滯組患者治療前后SDS、SAS量表評(píng)價(jià),結(jié)果前后積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），表明丹芩逍遙煎對(duì)黃褐斑患者情志有改善作用。

中藥治療黃褐斑有著明顯的特色和優(yōu)勢(shì)，本病雖臨床證型種類繁多，但歸根到底治療首先應(yīng)辨清虛實(shí)，本著辨證施治的原則，補(bǔ)虛瀉實(shí)，改善腑臟功能，以達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)氣血，養(yǎng)顏祛斑的目的。丹芩逍遙煎全方注重疏肝解郁，健脾祛濕，清熱調(diào)經(jīng)，氣血兼顧，肝脾并治，達(dá)到調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、增加患處的血液循環(huán)、改善患處的營(yíng)養(yǎng)從而達(dá)到祛斑的作用。六味地黃湯是滋補(bǔ)腎陰的良方，六藥合用，共奏補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任、健脾氣、行氣血、調(diào)陰陽(yáng)等作用。正切黃褐斑的病機(jī)，從而糾正其氣血陰陽(yáng)失調(diào)的病理狀態(tài)。本次研究顯示肝郁氣滯組、肝腎不足組治療前后皮損總積分比較，2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說(shuō)明丹芩逍遙煎、六味地黃湯對(duì)黃褐斑患者皮損的改善有一定療效。

[1]劉冬梅,蔣亦秀,葛正義,等.黃褐斑中醫(yī)辨證分型與性激素水平相關(guān)性探討[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,18（1）:12-13.

[2]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.黃褐斑的臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修定稿）[J].中華皮膚科雜志,2004,37（7）:440.

[3]張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2001（特刊）:124-125,132-133.

[4]李健,王新燕.女性黃褐斑患者血清性激素水平檢測(cè)及療效觀察[J].臨床皮膚科雜志,2004,33（12）:738-739.

[5]Marie R,Solomon P,Rebecca SR,et al.Humanmel-anocytes as a target tissuc for hormones:In vitro studies with 1,a-25,dihy droxyvitam in D3,a-melanocyte stimulating hormone,and B-estradiol[J].J Invest Dermatol.1988,91:593.

[6]羅小光,楊勤.燈盞花素與中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合運(yùn)用對(duì)女性黃褐斑患者血清性激素水平的影響[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2007,13（2）:149-150.