翁生良 張優(yōu)拉

甲真菌病是最常見(jiàn)的甲疾病，是指由皮膚癬菌、酵母菌、非皮膚癬菌的霉菌等真菌引起的指（趾）甲感染，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。兒童甲真菌病的發(fā)病率低，相關(guān)的研究相對(duì)較少，近年部分報(bào)道發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)［1］。本文對(duì)兒童甲真菌病的臨床特征和菌種分布等資料進(jìn)行分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2018年5月在本院皮膚科門(mén)診臨床擬診為甲真菌病的患兒，且真菌直接鏡檢及培養(yǎng)均為陽(yáng)性，年齡≤14周歲，共計(jì)77例。按年齡分為0～3歲組、4～7歲組、8～11歲組、12～14歲組。

1.2 方法 （1）臨床資料收集：對(duì)77例患兒臨床特征進(jìn)行回顧性分析，記錄年齡、性別、發(fā)病季節(jié)、甲外傷史、吸吮習(xí)慣、基礎(chǔ)疾病、真菌感染家族史、有無(wú)手足癬、臨床類型和治療策略等資料。（2）真菌鏡檢及培養(yǎng)：先用75%酒精消毒病甲，取病甲屑置于玻片上，加1滴10%KOH 溶液，在酒精燈火焰上稍加熱，待標(biāo)本溶解，輕加壓蓋玻片即可鏡檢。顯微鏡下觀察，找到菌絲和（或）孢子者即為陽(yáng)性。標(biāo)本接種于沙堡弱培養(yǎng)基上，置27℃及37℃培養(yǎng)2～4周，4周無(wú)菌落生長(zhǎng)者為陰性。根據(jù)菌落的形態(tài)、大小、生長(zhǎng)速度、色素及鏡下結(jié)構(gòu)等進(jìn)行菌種鑒定，必要時(shí)做玻片小培養(yǎng)、37℃培養(yǎng)和生理生化反應(yīng)，鑒定到種［2］。如有酵母樣菌落生長(zhǎng)，則進(jìn)一步轉(zhuǎn)種科瑪嘉顯色培養(yǎng)基培養(yǎng)及API 20C AUX 酵母菌鑒定系統(tǒng)（采購(gòu)法國(guó)梅里埃）鑒別。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 77例患兒包括男48例（62.3%），女29例（37.7%）。年齡3個(gè)月至14歲，平均年齡（10.1±2.7）歲。3個(gè)月～3歲組患兒9例（11.7%），4～7歲組 14例（18.2%），8～11歲組 23例（29.9%），12～14歲組31例（41.2%）。77例甲真菌病中趾甲占54例（70.1%），指甲占17例（22.1%），同時(shí)感染指甲和趾甲6例（7.8%）。每組患兒的指（趾）甲真菌病的人數(shù)具體見(jiàn)圖1。發(fā)病季節(jié)在春季13例，夏季26例，秋季23例，冬季15例。

圖1 不同年齡組指（趾）甲真菌患兒數(shù)（n）

2.2 甲真菌病臨床特點(diǎn) 從甲真菌病的臨床類型分析，遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型甲真菌病（DLSO）50例，占64.9%，全甲營(yíng)養(yǎng)不良型甲真菌?。═DO）15例，占19.5%，淺表白甲型甲真菌?。⊿WO）10例，占13.0%，近端甲下型甲真菌病（PSO）2例，占2.6%。甲真菌病患兒同時(shí)患有手足癬的比例高達(dá)45例（58.4%）。家族中父母及密切接觸者存在皮膚真菌感染者占43例（55.8%）。有吸吮指甲習(xí)慣的患兒6例（7.8%），有甲外傷的患兒為4例（5.2%），甲溝炎患兒6例（7.8%）。

2.3 菌種發(fā)布 77例甲真菌病經(jīng)培養(yǎng)鑒定，共分離到83株菌種，其中指甲23株（27.7%），趾甲60株（72.3%），最為常見(jiàn)的是紅色毛癬菌45例（54.2%），其次是酵母菌34例（41.0%），其中包括白念珠菌29例（34.9%），近平滑念珠菌3例（3.6%），光滑念珠菌1例（1.2%），熱帶念珠菌1例（1.2%），其余菌種是須癬毛癬菌3例（3.6%）和煙曲霉1例（1.2%）。23株指甲真菌感染菌種中以酵母菌為主16例（69.6%），其中包括白念珠菌13例（56.5%），近光滑念珠菌2例（8.7%），熱帶念珠菌1例（4.3%），其余7例均為紅色毛癬菌（30.4%）。而60例趾甲真菌感染的病原真菌則主要為紅色毛癬菌38例（63.3%），其次為酵母菌18例（30.0%），其中包括白念珠菌16例（26.7%），近平滑念珠菌1例（1.7%），平滑念珠菌1例（1.7%），其余為須癬毛癬菌3例（5.0%），煙曲霉1例（1.7%）。從年齡組分布來(lái)看，每組年齡段兒童甲真菌病的病原菌分布呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)。具體數(shù)據(jù)如表1。

表1 不同年齡分組甲真菌病的病原菌菌種分布（株）

3 討論

兒童甲真菌病發(fā)病率低，臨床上較為少見(jiàn)，尤其是7歲以內(nèi)的兒童。其可能的原因包括甲生長(zhǎng)速度快、甲接觸面積小、不易出現(xiàn)外傷、真菌定植幾率低、合并足癬比例少，較少接觸公共場(chǎng)所等［3］。文獻(xiàn)報(bào)道及臨床觀察顯示，近年兒童甲真菌病的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)［1］。作者發(fā)現(xiàn)兒童甲真菌病的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，與國(guó)內(nèi)外大部分研究一致［3-4］，提示年齡增大是甲真菌病的高危因素之一，尤其是對(duì)趾甲的甲真菌病而言。本資料發(fā)現(xiàn)甲真菌病男性比例偏高，可能與衛(wèi)生、多汗、運(yùn)動(dòng)等諸多方面有關(guān)。本資料結(jié)果顯示，約3/4的入組兒童患有趾甲甲真菌病，1/4的兒童患有指甲甲真菌病，與以往報(bào)道的成年人群甲真菌病的比例類似［5］。然而作者發(fā)現(xiàn)7歲以內(nèi)的患兒指甲真菌感染比例高于趾甲，可能與年齡小的患兒吸食手指習(xí)慣以及易患甲溝炎有關(guān)，亦有報(bào)道可能與小兒指甲外傷有關(guān)［6］。從發(fā)病季節(jié)來(lái)看，夏秋季甲真菌病發(fā)病率更高，與韓國(guó)等研究結(jié)論類似［7］，可能與金華地區(qū)地處亞熱帶，夏秋季氣溫濕熱，易出汗、真菌繁殖活躍等有關(guān)。

國(guó)外報(bào)道兒童甲真菌病的高危因素包括早產(chǎn)、唐氏綜合癥、圍產(chǎn)期缺氧、免疫缺陷、甲真菌病家族史、足癬、運(yùn)動(dòng)等［1］。當(dāng)患兒同時(shí)合并有手足癬和/或存在真菌感染的家族史可能是甲真菌病感染的一個(gè)潛在來(lái)源。本資料發(fā)現(xiàn)甲真菌病患兒同時(shí)患有手足癬的比例高達(dá)58.4%，而家族中父母及密切接觸者存在皮膚真菌感染者占55.8%。因此，有必要對(duì)家庭成員進(jìn)行淺部真菌病評(píng)估，以減少兒童罹患甲真菌病的機(jī)會(huì)。我國(guó)群居生活中盡量避免共用生活物品，家族成員如有手足癬及甲真菌病等情況應(yīng)及早正確治療，避免成為兒童甲真菌病的傳染源。家長(zhǎng)亦應(yīng)提高對(duì)兒童手足癬的重視程度，避免出現(xiàn)就診不及時(shí)、盲目用藥等問(wèn)題。此外，作者發(fā)現(xiàn)7歲以內(nèi)兒童有甲外傷、吸吮手指、甲溝炎病史，亦可能是兒童甲真菌病的高危因素。因此，應(yīng)盡量避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)及穿不合適鞋等因素導(dǎo)致的甲外傷，以及及時(shí)糾正部分兒童長(zhǎng)期吸吮手指等不良習(xí)慣。

本資料結(jié)果顯示，兒童甲真菌病最常見(jiàn)的類型是遠(yuǎn)端側(cè)緣甲下型，而全甲營(yíng)養(yǎng)不良型、近端甲下型和淺表白甲型均較少見(jiàn)，與國(guó)內(nèi)外大部分研究結(jié)論類似［3，6］。本資料表明：＞7歲的兒童患甲真菌病致病菌以紅色毛癬菌為主，與成人的菌譜分布類似［8］，與國(guó)內(nèi)大部分報(bào)道一致［9］。而7歲以內(nèi)兒童甲真菌病主要以酵母菌感染為主，與＞7歲兒童的菌種構(gòu)成比呈現(xiàn)顯著性差異，可能與如下因素有關(guān)：（1）兒童吮吸手指的不良行為有關(guān)，而口腔及消化道念珠菌定植率較高。（2）兒童罹患急性上呼吸道感染及甲溝炎的幾率相對(duì)較高，存在家長(zhǎng)盲目和部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用抗生素的現(xiàn)象。本資料發(fā)現(xiàn)酵母菌是指甲真菌感染的優(yōu)勢(shì)致病菌（69.6%），而紅色毛癬菌是趾甲真菌感染的主要菌種（63.3%），與浙北地區(qū)潘露等研究結(jié)果類似［10］，除與指、趾甲的接觸面不同外，亦與兒童吸吮手指及抗生素使用有關(guān)。

綜上所述，兒童甲真菌病臨床特征和菌種構(gòu)成等具有自身獨(dú)特的特點(diǎn)，有區(qū)別于成人，且存在一定的地域性。